Coronavirus de larga duración



La exploración pulmonar fue el primer signo de problemas. En las primeras semanas de la pandemia de coronavirus, el radiólogo clínico Ali Gholamrezanezhad comenzó a notar que algunas personas que habían eliminado su infección por COVID-19 todavía tenían signos distintivos de daño. “Desafortunadamente, a veces la cicatriz nunca desaparece”, dice.

Gholamrezanezhad, de la Universidad del Sur de California (Los Ángeles) y su equipo, comenzaron a rastrear a los pacientes en enero utilizando una tomografía computarizada (TC) para estudiar sus pulmones. Hicieron un seguimiento de 33 de ellos más de un mes después, y sus datos aún no publicados sugieren que más de un tercio tenía muerte tisular que provocó cicatrices visibles. El equipo planea seguir al grupo durante varios años.

Es probable que estos pacientes representen el peor de los casos. Debido a que la mayoría de las personas infectadas no terminan en el hospital, Gholamrezanezhad dice que es probable que la tasa general de daño pulmonar a mediano plazo sea mucho menor; su mejor estimación es que es menos del 10%. 

Sin embargo, dado que hasta ahora se sabe que 28,2 millones de personas han sido infectadas y que los pulmones son solo uno de los lugares donde los médicos han detectado daños, incluso ese bajo porcentaje implica que cientos de miles de personas están experimentando consecuencias duraderas para su salud.

Los médicos ahora están preocupados de que la pandemia lleve a un aumento significativo de personas que luchan contra afecciones y discapacidades duraderas. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe todavía cuáles serán los impactos a largo plazo.

 Es probable que parte del daño sea un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados ​​por el propio virus. Pero los estudios preliminares y la investigación existente sobre otros coronavirus sugieren que el virus puede dañar múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.

Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daños a largo plazo no solo en los pulmones, sino también en el corazón, el sistema inmunológico, el cerebro y otros sitios. 

La evidencia de brotes de coronavirus anteriores, especialmente la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años. Y aunque en algunos casos las infecciones más graves también causan los peores impactos a largo plazo, incluso los casos leves pueden tener efectos que cambian la vida, en particular un malestar persistente similar al síndrome de fatiga crónica.

Muchos investigadores ahora están lanzando estudios de seguimiento de personas que habían sido infectadas con SARS-CoV-2. Varios de estos se centran en daños a órganos o sistemas específicos; otros planean rastrear una variedad de efectos. Lo que encuentren será crucial para tratar a aquellos con síntomas prolongados y tratar de evitar que persistan nuevas infecciones.

“Necesitamos pautas clínicas sobre cómo debería ser la atención de los sobrevivientes de COVID-19”, dice Nahid Bhadelia, médico especialista en enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, que está estableciendo una clínica para ayudar a las personas con COVID- 19. "Eso no puede evolucionar hasta que cuantifiquemos el problema".


Efectos duraderos

En los primeros meses de la pandemia, mientras los gobiernos se esforzaban por detener la propagación mediante la implementación de cierres y los hospitales luchaban por hacer frente a la marea de casos, la mayoría de las investigaciones se centraron en el tratamiento o la prevención de infecciones.

Los médicos eran muy conscientes de que las infecciones virales podían provocar enfermedades crónicas, pero explorar eso no era una prioridad. "Al principio, todo era agudo y ahora estamos reconociendo que puede haber más problemas", dice Helen Su, inmunóloga del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas en Bethesda, Maryland. "Hay una necesidad definida de estudios a largo plazo".

El lugar obvio para verificar si hay daño a largo plazo es en los pulmones, porque COVID-19 comienza como una infección respiratoria. Se han publicado pocos estudios revisados ​​por pares que exploren el daño pulmonar duradero. El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TAC de pulmón de 919 pacientes de estudios publicados y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los que se dañan con mayor frecuencia. 

Las imágenes estaban plagadas de parches opacos que indican inflamación, que podría dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas. Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daño visible 6 semanas después de ser dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había caído al 56%.

Los síntomas pueden tardar mucho en desaparecer; un estudio publicado en agosto hizo un seguimiento de las personas que habían sido hospitalizadas y descubrió que incluso un mes después del alta, más del 70% informaba falta de aire y el 13,5% seguía usando oxígeno en casa.

La evidencia de personas infectadas con otros coronavirus sugiere que el daño persistirá para algunos. Un estudio publicado en febrero registró daños pulmonares a largo plazo por el SARS, que es causado por el SARS-CoV-1. Entre 2003 y 2018, Zhang et al. (Beijing) rastrearon la salud de 71 personas que habían sido hospitalizadas con SARS. Incluso después de 15 años, el 4,6% todavía tenía lesiones visibles en los pulmones y el 38% tenía una capacidad de difusión reducida, lo que significa que sus pulmones eran deficientes para transferir oxígeno a la sangre y eliminar el dióxido de carbono de la misma.

El COVID-19 a menudo ataca primero a los pulmones, pero no es simplemente una enfermedad respiratoria, y en muchas personas, los pulmones no son el órgano más afectado. En parte, eso se debe a que las células en muchos lugares diferentes albergan el receptor ACE2, que es el principal objetivo del virus, pero también porque la infección puede dañar el sistema inmunológico.

Algunas personas que se han recuperado del COVID-19 podrían quedarse con un sistema inmunológico debilitado. 

Se cree que muchos otros virus hacen esto. "Durante mucho tiempo, se ha sugerido que las personas que han sido infectadas con sarampión están inmunosuprimidas durante un período prolongado y son vulnerables a otras infecciones", dice Daniel Chertow, quien estudia patógenos emergentes en el Centro Clínico de los Institutos Nacionales de Salud en Bethesda. Maryland. "No estoy diciendo que ese sería el caso de COVID, solo digo que hay muchas cosas que no sabemos". Se sabe que el SARS, por ejemplo, disminuye la actividad del sistema inmunológico al reducir la producción de moléculas de señalización llamadas interferones.

Su y colegas esperan inscribir a miles de personas en todo el mundo en un proyecto llamado COVID Human Genetic Effort, que tiene como objetivo encontrar variantes genéticas que comprometen el sistema inmunológico de las personas y las hagan más vulnerables al virus. Planean ampliar el estudio a las personas con deterioro a largo plazo, con la esperanza de comprender por qué persisten sus síntomas y encontrar formas de ayudarlos.

El virus también puede tener el efecto opuesto, provocando que partes del sistema inmunológico se vuelvan hiperactivas y provoquen una inflamación dañina en todo el cuerpo. Esto está bien documentado en la fase aguda de la enfermedad y está implicado en algunos de los impactos a corto plazo. Por ejemplo, podría explicar por qué una pequeña cantidad de niños con COVID-19 desarrollan inflamación generalizada y afectación de diferentes órganos.

Esta sobrerreacción inmunitaria también puede ocurrir en adultos con COVID-19 grave, y los investigadores quieren saber más sobre los efectos colaterales una vez que la infección por el virus ha seguido su curso. Para Adrienne Randolph, del Boston Children's Hospital "La cuestión es que, a largo plazo, cuando se recuperan, ¿cuánto tiempo le toma al sistema inmunológico volver a la normalidad?"


Lo importante del asunto

Un sistema inmunológico hiperactivo puede provocar inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. 

Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, cardiólogo de la Universidad de Sichuan (China). "Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo".

Uno de esos síntomas es la miocardiopatía, en la que los músculos del corazón se dilatan, se ponen rígidos o se engrosan, lo que afecta la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más ampliamente, por ejemplo, al infectar las células que recubren los vasos sanguíneos.


El daño pulmonar (parche blanco opaco, parte inferior izquierda) puede persistir durante semanas
después de la infección inicial. Crédito: Ali Gholamrezanezhad

“Mi mayor preocupación también es el impacto a largo plazo”, dice Chen. En algunos pacientes, dice, el riesgo para el sistema cardiovascular "persiste durante mucho tiempo". Chen y sus colegas revisaron los datos anteriores a la pandemia para un estudio publicado en mayo, señalando que las personas que han tenido neumonía tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 10 años después, aunque el riesgo absoluto sigue siendo pequeño. Chen especula que podría estar involucrado un sistema inmunológico hiperactivo y la inflamación resultante. 

Los estudios ya están comenzando. A principios de junio, la British Heart Foundation en Londres anunció seis programas de investigación, uno de los cuales seguirá a los pacientes hospitalizados durante seis meses, rastreando los daños en el corazón y otros órganos. Las iniciativas de intercambio de datos, como el registro CAPACITY, lanzado en marzo, están recopilando informes de docenas de hospitales europeos sobre personas con COVID-19 que tienen complicaciones cardiovasculares.

Se necesitan estudios similares a largo plazo para comprender las consecuencias neurológicas y psicológicas del COVID-19. Muchas personas que se enferman gravemente experimentan complicaciones neurológicas como el delirio, y existe evidencia de que las dificultades cognitivas, incluidas la confusión y la pérdida de memoria, persisten durante algún tiempo después de que los síntomas agudos hayan desaparecido. Pero no está claro si esto se debe a que el virus puede infectar el cerebro o si los síntomas son una consecuencia secundaria, tal vez de la inflamación.


Fatiga crónica

Uno de los efectos a largo plazo más insidiosos del COVID-19 es el menos comprendido: fatiga severa. 

Durante los últimos nueve meses, un número creciente de personas ha informado de un agotamiento y malestar paralizante después de tener el virus. Los grupos de apoyo en sitios como Facebook albergan a miles de miembros; luchan por levantarse de la cama o por trabajar más de unos minutos u horas seguidas. 

Un estudio 7 de 143 personas con COVID-19 dadas de alta de un hospital en Roma encontró que el 53% había informado fatiga y el 43% tenía dificultad para respirar 2 meses (en promedio) después de que comenzaron sus síntomas. Un estudio de pacientes en China mostró que el 25% tenía una función pulmonar anormal después de 3 meses, y que el 16% todavía estaba fatigado.

Paul Garner, investigador de enfermedades infecciosas de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, lo ha experimentado de primera mano. Sus síntomas iniciales fueron leves, pero desde entonces ha experimentado "una montaña rusa de mala salud, emociones extremas y agotamiento total". Su mente se volvió "nebulosa" y aparecían nuevos síntomas casi todos los días, desde dificultad para respirar hasta artritis en sus manos.

Estos síntomas se parecen al síndrome de fatiga crónica, también conocido como encefalomielitis miálgica (EM). La profesión médica ha luchado durante décadas para definir la enfermedad, lo que ha provocado una ruptura de la confianza de algunos pacientes. No se conocen biomarcadores, por lo que solo se puede diagnosticar en función de los síntomas. Debido a que la causa no se comprende completamente, no está claro cómo desarrollar un tratamiento. Persisten las actitudes despectivas de los médicos, según algunos pacientes.

Las personas que informan fatiga crónica después de tener COVID-19 describen dificultades similares. En los foros, muchos dicen que han recibido poco o ningún apoyo de los médicos, tal vez porque muchos de ellos solo mostraban síntomas leves, o ninguno en absoluto, y nunca fueron hospitalizados o en peligro de muerte. No será fácil establecer con certeza los vínculos entre COVID-19 y la fatiga, dice Randolph. La fatiga no parece limitarse a los casos graves. Es común en personas que tenían síntomas leves y que, por lo tanto, es posible que no se hayan realizado la prueba del virus.

La única forma de averiguar si el SARS-CoV-2 está detrás de estos síntomas es comparar a las personas que se sabe que han tenido el virus con las que no, dice Chertow, para ver con qué frecuencia se manifiesta la fatiga y de qué forma. De lo contrario, existe el riesgo de agrupar a personas cuya fatiga se ha manifestado por diferentes razones y que podrían necesitar tratamientos distintos.

Después de la epidemia de ébola en África Occidental en 2014-16, investigadores estadounidenses colaboraron con el Ministerio de Salud de Liberia para realizar un estudio de seguimiento a largo plazo llamado Prevail III. El estudio identificó seis secuelas a largo plazo del ébola, que van desde dolor en las articulaciones hasta pérdida de memoria.

La situación es más clara para las personas que han estado gravemente enfermas con COVID-19, especialmente aquellas que necesitaron ventiladores, dice Chertow. En el peor de los casos, los pacientes experimentan lesiones en los músculos o los nervios que los abastecen y, a menudo, se enfrentan a “una batalla muy duradera del orden de meses o hasta años” para recuperar su salud y estado físico anteriores, dice.

Una vez más, hay evidencia del SARS de que la infección por coronavirus puede causar fatiga a largo plazo. En 2011, investigadores de la Universidad de Toronto describieron a 22 personas con SARS, todas las cuales seguían sin poder trabajar 13 a 36 meses después de la infección. En comparación con los controles, tenían fatiga persistente, dolor muscular, depresión y trastornos del sueño.

Otro estudio, publicado en 2009, rastreó a personas con SARS durante 4 años y encontró que el 40% tenía fatiga crónica. Muchos estaban desempleados y habían experimentado estigmatización social.

No está claro cómo los virus pueden causar este daño, pero una revisión de 2017 de la literatura sobre el síndrome de fatiga crónica encontró que muchos pacientes tienen inflamación de bajo grado persistente, posiblemente provocada por una infección. Si COVID-19 es un desencadenante, una ola de efectos psicológicos "puede ser inminente", escribe un grupo de investigadores del St Patrick’s Mental Health Services en Dublín.

En muchos países, la pandemia no muestra signos de disminuir y los sistemas de salud ya están en capacidad de responder a los casos agudos. Sin embargo, los investigadores dicen que es crucial comenzar a investigar ahora los efectos a largo plazo. Pero las respuestas no llegarán rápidamente. "El problema es", dice Gholamrezanezhad, "que para evaluar las consecuencias a largo plazo, lo que se necesita es tiempo".

Complicaciones postoperatorias y muerte en niños aparentemente sanos




Antecedentes

Se establece que los pacientes afroamericanos (AA) tienen peores resultados quirúrgicos en comparación con el promedio de sus pares blancos. La presunción predominante es que estas disparidades operan dentro del contexto de una mayor carga de comorbilidad preoperatoria entre los pacientes afroamericanos (AA). No se ha investigado previamente si estas diferencias raciales en los resultados existen entre niños aparentemente sanos (tradicionalmente se espera que tengan un bajo riesgo de complicaciones posquirúrgicas).

Que la carga de comorbilidad preoperatoria está fuertemente asociada con la morbilidad y mortalidad postoperatorias está bien establecido. En general, también se supone que lo contrario es cierto dado el supuesto generalizado de que los pacientes relativamente sanos tienen un bajo riesgo de complicaciones postoperatorias.

Sin embargo, en datos recientes entre adultos, se sugirió que la mortalidad y la morbilidad postoperatorias ocurren incluso en el contexto de una baja carga de comorbilidad preoperatoria. Hasta la fecha, se desconoce si las tendencias y asociaciones observadas en la cohorte quirúrgica de adultos persisten en la población quirúrgica pediátrica. La mayoría de los estudios sobre mortalidad postoperatoria pediátrica han incluido una mezcla de niños con diversas cargas de comorbilidad basales.

La incidencia informada de muerte que ocurre dentro de los 30 días de un procedimiento quirúrgico de estos estudios puede variar de 0.1% a 15%. Necesitamos entender la incidencia de mortalidad y morbilidad postoperatorias entre los niños que tienen enfermedad sistémica leve al momento de cirugía que se espera que sobreviva sin complicaciones.

> Lo que se conoce sobre el tema

Las diferencias raciales en los resultados postoperatorios entre pacientes blancos y afroamericanos se han atribuido principalmente a una mayor carga de comorbilidad de referencia (preoperatoria) entre estos últimos.

Lo que agrega este estudio

Incluso entre los niños aparentemente sanos, ser afroamericano en relación con ser blanco se asoció con un riesgo tres veces mayor de muerte postoperatoria y complicaciones. Los esfuerzos para reducir estas disparidades raciales deberían ir más allá de la variación racial en la carga de comorbilidad preoperatoria.

Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo analizando el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica - Base de datos pediátrica de 2012 a 2017 e identificando a los niños que se sometieron a operaciones hospitalarias y se les asignó el estado físico 1 o 2 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos.

Utilizamos regresión logística univariable y ajustada al riesgo para estimar los odds ratios y sus intervalos de confianza (IC) del 95% de los resultados posquirúrgicos comparando AA con niños blancos.

Resultados

Entre 172,549 niños aparentemente sanos, la incidencia de mortalidad a los 30 días, complicaciones postoperatorias y eventos adversos graves fueron 0.02%, 13.9% y 5.7%, respectivamente.

En comparación con sus pares blancos, los niños afroamericanos (AA) tenían 3,43 veces más probabilidades de morir dentro de los 30 días posteriores a la cirugía (odds ratio: 3,43; IC del 95%: 1,73 a 6,79).

En comparación con ser blanco, ser afroamericanos tenía 18% de probabilidades relativamente mayores de desarrollar complicaciones postoperatorias (odds ratio: 1,18; IC del 95%: 1,13-1,23) y 7% de probabilidades relativamente más altas de desarrollar eventos adversos graves (odds ratio: 1,07; IC del 95%: 1.01–1.14).

Discusión

Examinamos la asociación de la raza con las complicaciones postoperatorias y la mortalidad a los 30 días en aparentemente niños sanos (ASA 1 o 2) sometidos a cirugía hospitalaria de 2012 a 2017. Nuestros análisis revelaron que incluso entre los niños considerados aparentemente sanos, los niños afroamericanos (AA) tenían un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y mortalidad en comparación con sus pares blancos. Específicamente, el riesgo de mortalidad postoperatoria para niños afroamericanos (AA) aparentemente sanos fue ∼3,5 veces mayor que para sus pares blancos.

A pesar de las mejoras continuas en la atención quirúrgica y la aparente rareza de la mortalidad posquirúrgica, las disparidades raciales y étnicas en la morbilidad y mortalidad postoperatorias siguen siendo significativas y persistentes.

Que los pacientes afroamericanos (AA) tengan peores resultados de salud que sus pares blancos no es novedoso. Varios investigadores han demostrado que los pacientes afroamericanos de todos los grupos de edad tienen más probabilidades de sufrir complicaciones posquirúrgicas y morir después de la cirugía que sus pares blancos.

 Varios mecanismos putativos, como la pobreza, la falta de acceso a la atención médica y otros recursos, la predisposición biológica y una mayor carga de comorbilidad preoperatoria entre AA se han utilizado para explicar la disparidad racial observada con frecuencia en los resultados de la atención médica.

Nuestros hallazgos son distintivos porque los resultados de la cirugía hospitalaria entre pacientes aparentemente sanos (ASA 1 o 2) rara vez se han descrito, y nuestro estudio es el primero utilizado para evaluar el impacto de la raza en los resultados posquirúrgicos en niños aparentemente sanos.

En un estudio reciente de una gran cohorte de adultos (estado ASA 1 o 2) que se sometieron a diversos procedimientos quirúrgicos no cardíacos, la mortalidad general a los 30 días era baja (0,7%). Nuestros hallazgos confirman y amplían este estudio anterior de una cohorte quirúrgica de adultos.

Encontramos que las tasas de mortalidad y complicaciones postoperatorias a los 30 días fueron igualmente bajas en nuestra cohorte de estudio. Sin embargo, los niños afroamericanos todavía tenían un riesgo tres veces mayor de muerte postoperatoria a pesar de ser una cohorte relativamente saludable de niños con una baja carga de comorbilidad preoperatoria. Esto tiene serias implicaciones para la atención perioperatoria de los niños afroamericanos porque nuestros análisis sugieren que la carga de comorbilidad preoperatoria solo puede explicar en parte la disparidad racial en los resultados posquirúrgicos en los niños.

También descubrimos que cualquiera de nuestras complicaciones postoperatorias definidas tenía más probabilidades de ocurrir en niños afroamericanos. Esto es consistente con informes previos en los que otros investigadores indican que los pacientes afroamericanos (AA) son significativamente más propensos a desarrollar complicaciones posquirúrgicas.

Aunque los mecanismos subyacentes a la disparidad racial en las complicaciones postoperatorias y la mortalidad siguen siendo en gran medida especulativos y basados en hipótesis, se sugiere en nuestro estudio que las complicaciones ocurren incluso en pacientes quirúrgicos aparentemente sanos y afroamericanos están en clara desventaja.

Un posible mecanismo para las tasas de mortalidad excesiva entre los niños afroamericanos puede ser la mayor probabilidad de eventos adversos serios (SAE) dado que estas complicaciones postoperatorias a menudo están fuertemente asociadas con la mortalidad postoperatoria. Los esfuerzos para reducir las complicaciones postoperatorias deberían ayudar a reducir la mortalidad posquirúrgica general, especialmente entre los niños afroamericanos.

Las investigaciones futuras sobre por qué ocurren las complicaciones y si existen diferencias raciales en la supervivencia después de complicaciones postoperatorias importantes pueden proporcionar algunas ideas sobre las diferencias raciales generalizadas en las complicaciones posquirúrgicas y la mortalidad en los niños.

Se han propuesto varios otros mecanismos putativos para las disparidades raciales en los resultados de la atención médica en estudios anteriores. En estos estudios, los autores identificaron la comunicación médico-paciente, el sesgo del proveedor de atención médica, la asignación de recursos, los ingresos del hogar y el acceso a atención especializada como factores importantes que influyen en los resultados quirúrgicos.

Aunque nuestro informe se basa en niños aparentemente sanos, también es posible que existan diferencias en la presentación fenotípica de la enfermedad quirúrgica. En cualquier caso, la disparidad racial en los resultados de la atención médica es un desafío multifactorial que abarca la interfaz de los factores del paciente, la dinámica familiar, los determinantes sociales, los factores del proveedor de atención médica y las variables hospitalarias. Para ser efectivos, los esfuerzos para reducir la disparidad en los resultados de salud (incluida la morbilidad y mortalidad posquirúrgicas) deberán ser múltiples.

Conclusiones

En este estudio de niños aparentemente sanos (ASA 1 o 2) que se sometieron a cirugías no cardíacas como pacientes hospitalizados, las complicaciones posquirúrgicas y las tasas de mortalidad eran bajas. Sin embargo, ser afroamericano (AA) se asoció significativamente con mayores tasas de complicaciones postoperatorias y mortalidad.

Estos resultados pueden ayudar a guiar las discusiones preoperatorias sobre los riesgos y pueden guiar a los autores de futuros estudios para dilucidar los mecanismos subyacentes a las diferencias raciales en los resultados posquirúrgicos en los niños.

Sin embargo, debemos advertir que los resultados de los análisis actuales no establecen la causalidad entre la raza y las complicaciones o mortalidad posquirúrgicas. Más bien, en este estudio, destacamos la fuerte asociación entre la categoría racial y la morbilidad y mortalidad postoperatorias en niños aparentemente sanos afroamericanos (AA) y blancos.

Nafiu OO, Mpody C, Kim SS, et al. Race https://pediatrics.aappublications.org/content/146/2/e20194113


Insuficiencia respiratoria y soporte no invasivo en COVID-19



Lo que necesita saber

 • La mayoría de los pacientes que se enferman gravemente con Covid-19 lo hacen principalmente debido a la insuficiencia respiratoria aguda tipo 1 y se benefician del reconocimiento temprano del deterioro respiratorio y la escalada adecuada en el soporte respiratorio

 • El deterioro respiratorio se puede identificar por un aumento de la frecuencia respiratoria, la incapacidad de hablar oraciones completas, el uso de músculos accesorios en la respiración, la disminución de los niveles de oxígeno en la sangre y un mayor requerimiento de oxígeno suplementario.

 • Todos los pacientes con Covid-19 ingresados en el hospital y muchos de los miembros de la comunidad deben tener un techo de atención establecido lo antes posible.


En respuesta a la pandemia de Covid-19, muchos sistemas de salud intentaron reorganizar rápidamente su fuerza laboral, incluyendo la redistribución de médicos de atención primaria y otras especialidades a salas de cuidados agudos.

La preparación para una posible redistribución futura sigue siendo esencial dado el riesgo de nuevas oleadas de Covid-19 a medida que la sociedad realiza ciclos de cierre y reapertura.

La mayoría de las personas que se enferman gravemente con Covid-19 tienen una enfermedad respiratoria aguda, y alrededor del 14% requerirán asistencia respiratoria no invasiva.

Además de cambiar a entornos de atención aguda a corto plazo, los médicos de atención primaria también atenderán a los pacientes (o sus seres queridos) que se recuperen de experiencias potencialmente traumáticas por enfermedades respiratorias.

Este artículo actualiza a los médicos especialistas de atención primaria sobre el reconocimiento y el manejo no invasivo de la insuficiencia respiratoria aguda y ayudará a los médicos generales en el posterior apoyo ambulatorio de los pacientes durante su recuperación.

Caso clínico

Un hombre de 50 años que se ha autoaislado durante ocho días por fiebre y tos fue llevado al departamento de emergencias en ambulancia después de una progresiva falta de aire en los últimos dos días.

Puede pronunciar oraciones completas, pero tiene una frecuencia respiratoria elevada de 24 respiraciones por minuto (rango normal 12-20). Su saturación periférica de oxígeno (SpO 2) era del 72% respirando aire ambiente cuando llegaron los paramédicos, y del 90% con oxigenoterapia (4 l/min) a través de una cánula nasal. El examen cardiovascular es normal y se encuentra afebril.

Definición y clasificación de insuficiencia respiratoria

El sistema respiratorio mueve el oxígeno del ambiente externo al torrente sanguíneo mientras elimina el dióxido de carbono. Esto requiere ventilación adecuada (el movimiento de gas dentro y fuera de los pulmones) e intercambio de gases (el movimiento de oxígeno y dióxido de carbono entre el pulmón y la sangre).

La insuficiencia respiratoria se refiere a la situación en la que falla uno o ambos procesos.

Esto puede conducir a niveles bajos de oxígeno (hipoxia) con o sin niveles altos de dióxido de carbono (hipercapnia). Tanto la hipoxia como la hipercapnia actúan como estímulos para respirar, siendo la hipercapnia la más poderosa en la mayoría de las situaciones. Conducen a la disnea que se manifiesta en los pacientes como falta de aire, opresión en el pecho o incapacidad para respirar profundamente.

La insuficiencia respiratoria tipo 1 (T1RF, por su sigla en inglés) es principalmente un problema de intercambio de gases que resulta en hipoxia sin hipercapnia.

La insuficiencia respiratoria tipo 2 (T2RF) ocurre cuando hay un movimiento reducido de aire dentro y fuera de los pulmones (hipoventilación), con o sin transferencia de gas interrumpida, lo que conduce a hipercapnia e hipoxia secundaria asociada.

La diferencia entre T1RF y T2RF es que los niveles de oxígeno son sensibles a problemas con el intercambio de gases o la ventilación.

Debido a la mayor solubilidad del gas en la sangre respecto al oxígeno, los niveles de dióxido de carbono no se ven tan gravemente afectados por los problemas de intercambio de gases, pero son igualmente sensibles a la ventilación deteriorada.

Insuficiencia respiratoria debido a Covid-19

SARS-CoV-2 se afecta principalmente al tracto respiratorio, causando inflamación generalizada en los pulmones en casos severos. Aproximadamente el 14% de todas las personas con Covid-19 desarrollan enfermedad respiratoria severa con T1RF, y otro 5% se empeorará críticamente, muchas de las cuales requerirán cuidados intensivos.

De acuerdo con otros informes, hay un subconjunto de pacientes con Covid-19 que no requieren intubación pero que tienen hipoxemia severa que es refractaria a la oxigenoterapia simple y que requieren soporte respiratorio no invasivo.

A pesar de los grandes cambios inflamatorios en los pulmones, que pueden ser evidentes radiológicamente (ver imagen), la ventilación parece estar menos afectada que el intercambio de gases, lo que resulta en hipoxia severa (a menudo) sin hipercapnia (T1RF).

De hecho, los pacientes a menudo no tienen dificultad para mover grandes volúmenes de aire dentro y fuera de los pulmones; de ahí la falta de hipercapnia (T2RF) en la mayoría de los pacientes y la observación de que la disnea puede estar ausente o ser desproporcionadamente leve en relación con la gravedad de la enfermedad.

Algunos autores han sugerido que hay diferentes etapas de Covid-19 grave.

En la fase inicial, la hipoxia puede ser causada principalmente por daño o desregulación de los vasos sanguíneos pulmonares, lo que conduce a una transferencia alterada de oxígeno de los pulmones al torrente sanguíneo. Algunos de estos pacientes se recuperarán durante un período de días a semanas.

Sin embargo, si el paciente continúa deteriorándose, el cuadro clínico puede volverse más típico -síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)-, con daño alveolar difuso y edema inflamatorio que requiere intubación y ventilación mecánica.

Reconocer y evaluar la dificultad respiratoria

Los indicadores clínicos de insuficiencia respiratoria incluyen un aumento de la frecuencia respiratoria, disminución de los niveles de oxígeno o aumento de la necesidad de oxígeno suplementario.

Los pacientes también pueden describir opresión en el pecho y / o incapacidad para respirar profundamente, y pueden verse y / o sentirse cada vez más ansiosos. Estos síntomas, junto con la angustia psicológica y el miedo, exacerban la disnea al aumentar aún más la frecuencia respiratoria y justifican una revisión clínica inmediata.

Los niveles de oxígeno se evalúan mediante saturación de oxígeno periférico (SpO2) y / o presión parcial de oxígeno arterial (PaO2). El rango normal para SpO2 es del 94-98%, aunque se ha recomendado a los médicos que se mantengan en 92-96% durante la pandemia para ayudar a la preservar los suministros de oxígeno del hospital.

Los ensayos clínicos han demostrado que estos rangos objetivos de oxígeno más bajos son seguros: son lo suficientemente altos como para aliviar la disnea y mantener la oxigenación de los tejidos, evitando los efectos potencialmente dañinos de la hiperoxia y conservando los suministros de oxígeno del hospital. El rango normal para PaO 2 es 12,6-14 kPa.

Como se señaló anteriormente, la disnea puede no ser tan frecuente o grave como se espera para un nivel dado de hipoxia en Covid-19. Por lo tanto, se requiere una vigilancia adicional, ya que la disminución de la SpO2 y un mayor requerimiento de oxígeno pueden ser los únicos marcadores de deterioro que indican la necesidad de intensificar el tratamiento.

Manejo de la insuficiencia respiratoria

Los principios del manejo de la insuficiencia respiratoria son mantener niveles adecuados de oxígeno, evitar la hipercapnia, tratar la causa subyacente siempre que sea posible (como antibióticos para la neumonía bacteriana) y reducir el riesgo de posibles complicaciones (por ejemplo, profilaxis del tromboembolismo venoso), mientras se optimiza la hidratación, nutrición y comodidad del paciente (recuadro 1).

Las consideraciones de manejo adicionales en la pandemia de Covid-19 incluyen un enfoque mejorado en la prevención y el control de infecciones, la asignación adecuada de la sala dentro del hospital en función de la gravedad de la enfermedad y los requisitos de control, decisiones rápidas con respecto a los límites máximos de atención y el reclutamiento para ensayos de investigación.

Recuadro 1. Enfoque para evaluar y manejar la insuficiencia respiratoria

  • Historia centrada y examen junto con el inicio de oxígeno suplementario si es necesario para lograr la saturación de oxígeno periférico objetivo (SpO2).
     
  • Comience el tratamiento para la causa subyacente si es posible.
     
  • Escale el oxígeno suplementario según sea necesario para mantener la SpO2 objetivo y considere el análisis de gases en sangre arterial o capilar para diferenciar la insuficiencia respiratoria tipo 1 de la tipo 2.
     
  • Si es necesario, comience el soporte respiratorio no invasivo (presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación no invasiva (NIV)).

Caso clínico (continuación)

Aumenta el suministro de oxígeno suplementario a su paciente mediante la aplicación de una máscara facial que suministra 8 l/min de oxígeno. Su SpO2 mejora al 96% y la frecuencia respiratoria cae a 18 respiraciones/min.

Más tarde ese día, su enfermera le advierte que su frecuencia respiratoria ha aumentado a 26 respiraciones/min, está utilizando músculos accesorios y su SpO2 es del 90% a pesar de cambiar a una máscara de depósito que suministra 15 l/min de oxígeno. Se inicia presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y se informa al equipo de cuidados intensivos.


Insuficiencia respiratoria tipo 1 (T1RF)

El objetivo del tratamiento en T1RF es mejorar la oxigenación a través de dos intervenciones principales.

1. Aumento de la fracción de oxígeno inspirado (FiO2): la elección del dispositivo de administración está determinada por el requerimiento de oxígeno y la comodidad del paciente: los pacientes deben recibir la FiO2 más baja requerida para mantener la SpO2 objetivo.

2. Aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP) a la vía aérea durante la espiración puede mejorar aún más la oxigenación al abrir los alvéolos y las vías aéreas más pequeñas que de otro modo podrían cerrarse durante la espiración en una infección respiratoria. Esto reduce el flujo de sangre desoxigenada a través de áreas de pulmón mal ventilado (shunt intrapulmonar) y aumenta efectivamente el área de superficie disponible para el intercambio de gases. PEEP puede indicarse junto con el aumento de FiO2 cuando no se ha logrado la oxigenación objetivo.

El medio más efectivo para lograr PEEP en pacientes no intubados es con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que es diferente de la ventilación no invasiva (VNI). CPAP implica usar una máscara ajustada a través de la cual se aplica aire a presión. Se usa más comúnmente para asegurar la vía aérea superior en la apnea obstructiva del sueño; en la T1RF, abren las vías aéreas inferiores para aumentar el intercambio de gases.

El soporte respiratorio progresará desde los dispositivos más simples y mejor tolerados que usan la menor cantidad de oxígeno para alcanzar la SpO2 objetivo, con la secuencia cánula nasal, máscara de oxígeno, hasta CPAP u oxígeno nasal de alto flujo. Se puede usar una máscara de venturi en lugar de una cánula nasal o una máscara de oxígeno en pacientes susceptibles a T2RF para administrar una FiO 2 precisa.

CPAP se recomienda cada vez más en el tratamiento de Covid-19, con rangos de presión sugeridos de 8-14 cm H2O, aunque existen contraindicaciones para CPAP (recuadro 2).

Otra forma de mejorar la oxigenación que se ha recomendado para los pacientes con covid-19 es "pronación despierta".

La pronación es una terapia establecida para la T1RF refractaria en pacientes intubados que mejora la oxigenación al minimizar el desajuste de ventilación / perfusión en el pulmón. La pronación ha sido ampliamente utilizada en pacientes despiertos con Covid-19, aunque hay pruebas de alta calidad con respecto a su eficacia en pacientes despiertos.

Recuadro 2. Contraindicaciones para la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)

  • Paciente agitado o no cooperativo.
     
  • Nivel de consciencia reducido con incapacidad para proteger las vías respiratorias.
     
  • Quemaduras faciales o traumatismos.
     
  • Vómitos persistentes.
     
  • Estado cardiorrespiratorio inestable o paro respiratorio.
     
  • Secreciones respiratorias copiosas.
     
  • Neumotórax no drenado.

Para algunos pacientes, se puede usar CPAP (con o sin pronación) como medida de espera mientras se espera la intubación. El equipo de cuidados intensivos debe participar en esta situación.

El oxígeno nasal de alto flujo es una alternativa teórica al CPAP, que combina un aumento de FiO2 con hasta 5 cm H2O de PEEP, pero se ha desaconsejado su uso en el tratamiento de Covid-19 debido a la falta de eficacia, alto consumo de oxígeno y riesgo de propagación viral. En algunos pacientes, la CPAP es suficiente para el soporte respiratorio y evitar los riesgos de ventilación invasiva.

Insuficiencia respiratoria tipo 2 (T2RF)

En T2RF la hipoventilación alveolar conduce a hipercapnia con hipoxia asociada. El objetivo es reducir el dióxido de carbono mientras se mantiene una oxigenación aceptable, con un objetivo de SpO2 de 88-92%. El dióxido de carbono se reduce aumentando el volumen minuto, el producto de la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VM=FRxVC). Esto se logra mediante:

1. Aumento de la frecuencia respiratoria: esto es difícil de lograr en un paciente despierto y enfermo que ya es taquipneico. Más allá de cierto nivel, los aumentos adicionales en la frecuencia respiratoria no eliminan más dióxido de carbono, ya que la respiración se vuelve ineficiente debido a la ventilación de las vías respiratorias en el "espacio muerto" donde no se produce el intercambio de gases.

2. Aumentar el volumen de aire movido con cada respiración (volumen corriente): esto reduce los niveles de dióxido de carbono alveolar. Como el dióxido de carbono se difunde fácilmente a partir de los capilares pulmonares en el espacio alveolar, el nivel de CO2 en sangre está estrechamente afectado por los cambios en la ventilación alveolar.

Esta es la base para la ventilación no invasiva (VNI), que proporciona una presión positiva en la vía aérea que varía durante el ciclo de respiración, proporcionando una presión de la vía aérea espiratoria basal o final elevada (PEEP o EPAP) y separadamente una presión inspiratoria elevada (IPAP) cuando el paciente comienza a respirar.

Los ajustes de presión varían según la condición subyacente del paciente. Por ejemplo, se necesitará alta presión en la EPOC (como IPAP 20 cm H2O; EPAP 4 cm H2O) y obesidad (como IPAP 20 cm H2O; EPAP 8 cm H2O) a causa de la resistencia de la vía aérea y la pobre compliance de la pared torácica, respectivamente.

Sin embargo, en la enfermedad neuromuscular, la compliance del sistema respiratorio suele ser normal, por lo que se requieren presiones más bajas (como IPAP 12 / EPAP 4 cm H2O). El aumento de PEEP/EPAP para mejorar la oxigenación debe coincidir con un aumento igual en IPAP para mantener el mismo volumen efectivo y el control de dióxido de carbono.

T2RF es poco común en covid-19. Sin embargo, los pacientes vulnerables a la hipoventilación, incluidos aquellos con EPOC u obesidad, así como los pacientes con enfermedad grave o fatiga, pueden tener un mayor riesgo de desarrollar T2RF. Para los pacientes con T2RF debido a Covid-19 grave o fatiga, la VNI solo debe usarse como un puente hacia la intubación urgente o como el techo de la atención.


Otras Consideraciones

Cuando se usa CPAP o VNI en Covid-19, una máscara no ventilada con un filtro bacteriano o viral entre el paciente y el puerto espiratorio puede reducir la contaminación ambiental.

Si bien está más allá del alcance de este artículo discutir las anomalías hematológicas asociadas con Covid-19, existe evidencia de que induce un estado protrombótico que aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso. Por lo tanto, los médicos deben tener un alto índice de sospecha de embolia pulmonar que empeoraría la insuficiencia respiratoria.


Techo de atención, intubación y ventilación invasiva

El límite máximo o techo de atención es el nivel máximo de atención que es apropiado para un paciente dado, considerando factores como sus deseos (o los de sus representantes), las comorbilidades subyacentes y la fragilidad.

La mejor práctica es que las personas, sus familiares y su médico general o equipo de atención debatan y acuerden conjuntamente un límite máximo de atención antes de que el paciente se sienta muy mal o no pueda expresar sus deseos. Todos los pacientes con Covid-19 en el hospital y muchos de los miembros de la comunidad deben tener un límite de atención establecido lo antes posible.

La intubación y la ventilación invasiva están indicadas cuando un paciente adecuado para soporte completo se deteriora a pesar de las medidas anteriores.

Para los pacientes en los que la ventilación invasiva se ha considerado inapropiada, CPAP o VNI podrían usarse como el techo de la atención. Antes de comenzar, se debe determinar el límite máximo de atención.


La perspectiva del paciente

El paciente con Covid-19 grave mejoró con CPAP, evitando la ventilación invasiva.

Durante la recuperación, proporcionó comentarios perspicaces. El tratamiento anterior con cánula nasal y luego máscara de reservorio había sido tolerable ya que podía comunicarse, comer y beber. En contraste, CPAP fue "claustrofóbico" y "sofocante". Tenía miedo de vomitar y no poder quitarse la máscara, mientras que "la simple comunicación con el personal se convirtió en una misión" que lo hizo enojar. Una mejor explicación de la razón detrás del tratamiento habría ayudado a su tolerancia.


La educación en práctica

¿Cuál es la diferencia entre T1RF y T2RF y cómo influye esto en las decisiones relacionadas con el soporte respiratorio?

¿Conoce la diferencia entre CPAP, EPAP, PEEP e IPAP?

¿Se sentiría cómodo explicando CPAP o VNI a un paciente o familiar?




Pruebas de anticuerpos Covid-19


¿Qué son las pruebas de anticuerpos?

Los estudios han demostrado que los pacientes que han sobrevivido a Covid-19 tienen anticuerpos asociados con la enfermedad en la sangre. Por lo tanto, las pruebas se pueden diseñar para detectar esos anticuerpos e indicar si alguien ha tenido Covid-19 en el pasado.

Sin embargo, tales pruebas no siempre son precisas, y los anticuerpos pueden desaparecer gradualmente de la sangre de alguien con el tiempo.

Las pruebas de anticuerpos son diferentes de las pruebas estándar de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Covid-19, que detectan la presencia de ARN viral en, por ejemplo, en la nariz o la garganta de un paciente. Las pruebas de PCR pueden revelar si alguien tiene actualmente el virus, pero todo el proceso, incluida la recolección y el análisis de muestras, significa que puede tomar un día o dos para obtener un resultado (lo que también lo hace costoso).

En principio, las pruebas de anticuerpos son mucho más rápidas y más baratas: algunas pueden dar resultados en menos de 30 minutos con precios de alrededor de £ 8 por muestra, aunque estos pueden no ser el tipo más preciso.

¿Cómo funcionan las pruebas?

Una prueba de anticuerpos ideal es como la zapatilla de cristal de Cenicienta: solo cabe un pie. Cuando se prueba el Covid-19, las pequeñas proteínas antigénicas del virus SARS-CoV-2 se recubren en una placa. Luego se exponen a una muestra de sangre de un paciente y se aplica una enzima y reactivo químico.

Si los anticuerpos específicos que atacan al virus SARS-CoV-2 están presentes en la muestra de sangre, se unirán a los antígenos virales en la placa. Luego, la enzima se adhiere al anticuerpo, que posteriormente activa el reactivo químico, causando un cambio de color o emitiendo una luminiscencia que indica un resultado positivo (en algunas pruebas de laboratorio, medir la cantidad de luz puede cuantificar cuántos anticuerpos están presentes).

Estas pruebas se pueden realizar en laboratorios, pero las versiones más simples también se pueden empaquetar en kits de autoevaluación para que las personas las usen en casa, usando un pinchazo en el dedo para tomar una muestra de sangre. Una gran diferencia es que las pruebas de laboratorio pueden cuantificar el número de anticuerpos en una muestra, pero los kits de autoevaluación simplemente proporcionan un resultado positivo o negativo (cualitativo).

¿Qué tan precisas son las pruebas de laboratorio?

Hay dos medidas clave de la calidad de una prueba de anticuerpos: su sensibilidad y especificidad.

  • Las pruebas altamente sensibles pueden detectar con precisión si las personas tienen anticuerpos presentes en la sangre.
     
  • Si una prueba se describe como altamente específica, esto significa que es específica para un tipo particular de anticuerpo y también puede detectar de manera confiable a las personas que no tienen anticuerpos covid-19.

La presencia de algunos tipos de anticuerpos puede dar una indicación de cuándo una persona puede haber sido infectada.

Hasta ahora, la calidad de las pruebas de anticuerpos para Covid-19 varía en calidad, pero varias ofrecen sensibilidad y especificidad cercanas o incluso al 100%, dicen sus fabricantes. Muy ocasionalmente, una prueba de anticuerpos puede dar un resultado falso positivo (lo que sugiere que las personas tienen anticuerpos Covid-19 cuando en realidad no lo tienen) debido a la reactividad cruzada con coronavirus distintos del SARS-CoV-2, por ejemplo.

Ninguna prueba siempre puede ser 100% precisa. Los kits de prueba de laboratorio realizados por las compañías farmacéuticas Roche y Abbott fueron evaluados por Public Health England en una serie de experimentos utilizando muestras de pacientes confirmados de Covid-19. Public Health England descubrió que la prueba de Abbott era 93.4% sensible y 100% específica para las muestras recolectadas dos semanas después de que el paciente mostrara los primeros síntomas. Las pruebas de Roche eran 87% sensibles y 100% específicas.

Cuanto menor es la sensibilidad, mayor es la probabilidad de resultados falsos negativos.

¿Qué pasa con la autocomprobación?

Los kits de autoevaluación son como en el "salvaje oeste". En abril, el gobierno del Reino Unido compró dos millones de kits de autoevaluación con pinchazo de dos compañías chinas a un costo de £ 16 millones. Sin embargo, en mayo, investigadores de la Universidad de Oxford descubrieron que los kits no eran lo suficientemente precisos. Las pruebas nunca se usaron (medio millón de ellas están almacenadas) y, según los informes, el gobierno busca un reembolso.

Los kits de autoevaluación muestran solo un resultado positivo o negativo, sin más detalles. Las pruebas caseras tipo pinchazo en el dedo están diseñadas con un cierto umbral de actividad de reactivo antigénico que luego mostrará un resultado positivo o negativo.

Dependiendo de cómo el fabricante configuró la prueba, las personas podrían obtener un resultado negativo a pesar de que tienen una pequeña cantidad de anticuerpos Covid-19 en la sangre, pero no lo suficiente como para superar el umbral del kit de prueba y activar el indicador "positivo" . Además, colocar con precisión una gota de sangre en el cartucho de prueba en algunas pruebas requiere cuidado, y el usuario no siempre puede hacerlo correctamente.

Eleanor Riley, profesora de inmunología y enfermedades infecciosas de la Universidad de Edimburgo, dice que no importa cuántas veces se realice una de estas pruebas: no se detectarán niveles muy bajos de anticuerpos. Así como las pruebas de embarazo en el hogar no son infalibles, los kits de autoevaluación para Covid-19 nunca deben usarse como indicadores definitivos de si alguien ha tenido el virus, dice Riley.

Un resultado positivo debe verse como un aviso para más pruebas y confirmación, y un resultado negativo no significa que la persona nunca haya tenido el virus.

¿Qué pruebas de anticuerpos se utilizan en todo el mundo?

Fundamentalmente, no existe un estándar internacionalmente aceptado para las pruebas de anticuerpos Covid-19, lo que deja a los gobiernos evaluar las pruebas utilizando sus propios criterios. Este es un gran problema, dice Lawrence Young, profesor de oncología molecular en la Universidad de Warwick, ya que significa que nadie puede usar un conjunto estándar de pruebas.

En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el uso de una docena de pruebas de anticuerpos, incluidas las suministradas por Roche y Abbott. Hasta el momento, Abbott ha enviado más de 11 millones de pruebas de laboratorio de anticuerpos a organizaciones de atención médica en los Estados Unidos.

Estas pruebas también se están utilizando en otros países, incluidos Alemania, Italia y, como se mencionó, el Reino Unido, que ha comprado 10 millones de pruebas de anticuerpos de laboratorio fabricadas por estas dos compañías. El Reino Unido también está desarrollando sus propias pruebas de anticuerpos tipo pinchazo en los dedos a través de un consorcio, con el objetivo de finalmente distribuirlas al público.

Mientras tanto, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido ha tomado medidas para evitar la venta de otros kits comerciales de pruebas en el hogar que estaban disponibles anteriormente en el país. Dichas pruebas no han sido validadas, y cualquier resultado de ellas no debe considerarse confiable, dijo la agencia del Reino Unido. Australia descubrió recientemente que un millón de pruebas de anticuerpos de punción digital compradas por el gobierno a dos compañías con sede en los EE. UU. y China no eran lo suficientemente precisas para ser utilizadas.

Las pruebas de anticuerpos continúan formando parte de las estrategias de varios países, particularmente a medida que los gobiernos buscan aliviar las medidas de bloqueo y aumentar su capacidad de prueba y rastreo. Singapur ha utilizado pruebas de anticuerpos para ayudar en el seguimiento de contactos y los esfuerzos de vigilancia. Japón ha dicho que complementará las pruebas de PCR con pruebas de anticuerpos, citando su aplicación y resultados más rápidos y reconociendo el riesgo de resultados falsos.

Las pruebas de anticuerpos pueden ser útiles para modelar hasta qué punto se ha extendido el Covid-19 en la comunidad, particularmente dada la confusión sobre la transmisión asintomática.

Un estudio de prevalencia de anticuerpos en 885 personas en Inglaterra sugirió recientemente que alrededor del 7% de la población había sido infectada con SARS-CoV-2.9 Investigadores en Alemania encontraron evidencia de anticuerpos que sugieren que el 14% de su población había sido infectada con Covid-19 hasta ahora. Japón ha lanzado un plan piloto para determinar el alcance de las infecciones por Coóvid en tres prefecturas, incluida Tokio, utilizando pruebas de anticuerpos. Y en Wuhan, China, solo unas pocas semanas después del cierre, las autoridades han evaluado a 9,9 millones de personas utilizando una combinación de pruebas de PCR y anticuerpos para descubrir qué tan ampliamente se ha propagado el nuevo coronavirus en el lugar donde Covid-19 surgió por primera vez en diciembre. 

¿Un resultado positivo de la prueba de anticuerpos significa que soy inmune?

Esta es la pregunta en la mente de la mayoría de las personas, pero no deberían hacerse ilusiones, dice Simon Clarke, profesor asociado de microbiología celular en la Universidad de Reading. "Se ha dicho demasiado sobre los pasaportes de inmunidad y [la sugerencia de que]" si tienes anticuerpos, eres inmune", dice.

Los científicos aún no saben cómo es la respuesta ideal del sistema inmunitario a Covid-19. Los anticuerpos pueden ser muy importantes, pero también la respuesta de las células T, por ejemplo. Es posible que simplemente tener anticuerpos no sea suficiente para prevenir la reinfección por el virus. Y los anticuerpos también pueden desaparecer gradualmente del sistema de alguien con el tiempo, tal vez después de unos meses o años, lo que podría volver a dejar a esa persona vulnerable al SARS-CoV-2 nuevamente. Nuestra inmunidad a la gripe estacional tiende a durar aproximadamente un año, pero aún se desconoce si Ccovid-19 será igual, más largo o más corto.

Y, como hemos escuchado, la precisión de las pruebas de anticuerpos todavía está bajo revisión en muchos casos. Las personas pueden obtener un resultado falso positivo que muestra que tienen anticuerpos y pueden relajar su actitud hacia el lavado de manos y el distanciamiento social.

"Las personas están interesadas en estas pruebas porque quieren seguridad", dice Riley. "El problema con las pruebas individuales es que no pueden darles eso".


 BMJ 2020; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m2284 Covid-19 antibody tests: a briefing

El desafío de mantener la salud metabólica durante una pandemia



Resumen

La pandemia mundial en curso provocada por la propagación del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 está teniendo profundos efectos sobre la salud y el bienestar humanos. Sin una vacuna viable actualmente disponible y el virus se transmite rápidamente, los gobiernos y las autoridades nacionales de salud han actuado rápidamente, recomendando políticas de "bloqueo" y / o varios niveles de restricción / aislamiento social para atenuar la tasa de infección.

Una consecuencia inmediata de estas estrategias es la exposición reducida a la luz del día, lo que puede resultar en cambios marcados en los patrones de la vida diaria, como el horario de las comidas y el sueño. Estas interrupciones en la biología circadiana tienen graves consecuencias para la salud cardiometabólica para las personas susceptibles.

Discutimos las consecuencias de las reducciones en los patrones de actividad física diaria y el desequilibrio energético resultante inducido por períodos de aislamiento, junto con varias estrategias en el hogar para mantener la salud cardiometabólica en los próximos meses.

Puntos clave

  • La pandemia global causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 puede conducir a efectos nocivos para la salud a través de reducciones en el gasto diario de energía, ingesta de energía no compensada, sueño alterado y una disminución en los niveles de actividad física voluntaria.
     
  • Es probable que tales patrones de comportamiento exacerben la actual crisis de salud pública creada por los bajos niveles de actividad física voluntaria y las consecuencias posteriores para la salud cardiometabólica.
     
  • Algunos de los resultados negativos para la salud que resultan del aislamiento relacionado con COVID-19 pueden minimizarse mediante la implementación de estrategias de estilo de vida graduadas para reducir el tiempo de sesión, fomentar la actividad física estructurada y mantener buenas prácticas dietéticas.

Introducción y Antecedentes

La pandemia global causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) ha creado desafíos nuevos y únicos para las naciones de todo el mundo, con ramificaciones para la salud y el bienestar individual y comunitario. Sin una vacuna viable actualmente disponible y el virus se transmite rápidamente, muchos gobiernos y autoridades nacionales de salud han actuado rápidamente, recomendando políticas de "cierre" para escuelas, universidades, restaurantes y lugares de trabajo no esenciales. También se han colocado varios niveles de restricción en reuniones comunitarias y eventos deportivos, así como en viajes nacionales e internacionales. Estas medidas son parte de la estrategia mediante la cual el aumento en la tasa de transmisión del SARS-CoV-2 y su enfermedad asociada, COVID-19, puede atenuarse y erradicarse el virus.

Las personas jóvenes y viejas, sanas o con afecciones médicas preexistentes, y de diversos orígenes étnicos y socioeconómicos ahora se enfrentan a diversos grados de "aislamiento" para limitar la posible exposición al virus. En consecuencia, es inevitable que muchas personas se enfrenten a diferentes condiciones de trabajo y de vida, lo que desencadena desafíos personales para su salud física y mental.

Una revisión reciente describió algunos de los desafíos psicológicos que enfrentan las personas en todo el mundo que surgen de la cuarentena forzada por COVID-19 [1]. Aquí, discutimos las consecuencias de las reducciones en los patrones de actividad diaria inducidos por períodos de aislamiento junto con varias estrategias en el hogar para mantener la salud cardiometabólica en los próximos meses.

Consecuencias del aislamiento / cuarentena: implicaciones para la salud cardiometabólica

Numerosos procesos metabólicos y fisiológicos están respaldados por oscilaciones biológicas de 24 h bajo el control de un reloj circadiano central ubicado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, con sincronización de la expresión de los genes del reloj circadiano gobernada principalmente por el ciclo claro-oscuro [2] . Sin embargo, las señales epigenéticas (ambientales y de comportamiento), denominadas "zeitgebers", pueden ajustar el reloj central y restablecer o inducir cambios de fase de tiempo en oscilaciones circadianas a través de mecanismos supraquiasmáticos independientes del núcleo.

Una consecuencia inmediata de las estrategias de aislamiento / cuarentena es la exposición reducida a la luz del día y los cambios que lo acompañan en los patrones de actividad física, con el horario de las comidas y los patrones de sueño que también pueden verse perturbados: estos 'zeitgebers' interactúan con la biología subyacente para crear un entorno en el que los ritmos circadianosaestán alterados, lo que predispone a los individuos susceptibles a una gran cantidad de anormalidades metabólicas (Fig. 1).

    El patrón cíclico de las interrupciones de la homeostasis metabólica durante períodos prolongados de aislamiento inducido por COVID-19. La falta o pérdida de actividad física, el aumento del tiempo para sentarse y los cambios en los hábitos alimenticios y el sueño conducen a varios resultados fisiológicos y psicobiológicos que impactan directamente en la homeostasis metabólica. Las tasas disminuidas de síntesis de proteínas del músculo esquelético, la resistencia a la insulina y la defensa inmune deteriorada tienen un inicio rápido durante los períodos de inactividad y se ven exacerbadas por interrupciones en la calidad y cantidad del sueño. La resistencia a la insulina y la posterior desregulación del metabolismo de la glucosa predisponen al aumento de peso y al aumento de la masa grasa, creando un ciclo de causalidad acumulativa en la que el apetito se desregula a medida que el ciclo continúa a través de la inactividad prolongada. Los factores estresantes externos y la pérdida de sueño (calidad) creados por el autoaislamiento o los escenarios de "bloqueo" pueden conducir a alteraciones en la elección de los alimentos, el momento y la cantidad. El autoaislamiento también incluye un acceso exterior reducido y la eliminación o alteración de la exposición a zeitgebers externos como la luz solar, con efectos de flujo en el comportamiento, el sueño y el metabolismo. 

    A medida que se alteran los patrones de la vida diaria, una preocupación fundamental inducida por el aislamiento es una reducción sustancial en el gasto de energía.

    Una consecuencia inevitable de todas las estrategias de aislamiento es que la mayoría de las personas pasarán más tiempo sentadas y participando en actividades que impliquen tasas muy bajas de gasto de energía, como el trabajo de escritorio, actividades de redes sociales en línea y ver televisión. Es probable que este comportamiento exacerbe la actual crisis de salud pública creada por los bajos niveles de actividad física voluntaria y las consecuencias posteriores para la salud cardiometabólica. De hecho, después de la hipertensión (13%), el consumo de tabaco (9%) y la hiperglucemia prolongada (6%), la inactividad física es actualmente el cuarto factor de riesgo principal para la mortalidad global, y representa el 6% de las muertes globales [3].

    Los datos recopilados de más de 30 millones de consumidores en todo el mundo durante marzo de 2020 por la compañía de tecnología portátil Fitbit indican una reducción sustancial en el conteo de pasos diarios en comparación con el período correspondiente en 2019; esto varió de una disminución del 7 al 38% en diferentes países [4]. Los bajos niveles de actividad física diaria y el comportamiento sedentario se asocian con numerosos resultados adversos para la salud, incluida la dislipidemia [5], la disfunción microvascular y la resistencia periférica a la insulina [6] que predisponen colectivamente al aumento de peso (es decir, un aumento de la masa grasa, Fig. 1) y un aumento concomitante de biomarcadores para el riesgo cardiometabólico.

    Lamentablemente, estos efectos desfavorables ocurren rápidamente [6]. Por ejemplo, cuando los hombres jóvenes y saludables disminuyeron sus niveles de actividad diaria de 10.501 a 1.344 pasos / día durante solo dos semanas, experimentaron una disminución del 17% en la sensibilidad a la insulina del músculo esquelético, una disminución del 7% en la aptitud cardiovascular y una reducción del 3% en masa magra de la pierna [7], explicada por una reducción en las tasas de síntesis de proteínas miofibrilares [8]. Tales perturbaciones metabólicas se exacerban aún más por períodos de inactividad prolongada [9] y contribuyen a las interrupciones de la homeostasis de todo el cuerpo provocadas por una disminución progresiva y coordinada de la función de numerosas células, tejidos y órganos.

    La ingesta alimentaria (tiempo, cantidad y elección) se rige por una interacción compleja de factores susceptibles de cambio durante el autoaislamiento. De hecho, varios instrumentos que han intentado simplificar la base de la elección dietética identifican al menos 15 categorías diferentes que sustentan el comportamiento alimentario [10]. Si bien algunos de estos constructos son intrínsecos, otros se verán alterados durante los períodos de autoaislamiento, incluso por encima de los regidos por cambios inevitables en la disponibilidad / seguridad de los alimentos a nivel comunitario o familiar.

    Por ejemplo, durante el aislamiento de COVID-19 podemos esperar grandes cambios en los estímulos sociales de alimentación, los estímulos emocionales que sustentan la regulación del afecto y las rutinas diarias que influyen en el hábito. Lo que se considera "saludable" podría cambiar en respuesta a un nuevo enfoque en el apoyo inmunitario, a veces, desafortunadamente, derivado de fuentes no creíbles [11].

    Por el contrario, los conceptos de conveniencia pueden verse alterados en las nuevas rutinas diarias, y las oportunidades para un mayor tiempo dedicado a la preparación de alimentos en el hogar se asocian con un aumento en la calidad de la dieta [12].

    Mientras tanto, las redes sociales pueden convertirse en una referencia aún más importante para las normas sociales en torno a la ingesta de alimentos, con efectos diferenciales en diferentes tipos de alimentos [13] y subgrupos de la población. El autoaislamiento también es probable que se asocie con una exacerbación de trastornos alimentarios; un grupo de expertos informó un aumento del 30% en las llamadas a una línea directa de trastornos alimentarios durante la primera semana del "cierre" de COVID-19 [14]; mientras que otros han proporcionado información especializada sobre las interacciones específicas entre el virus COVID-19 y la presencia de un trastorno alimentario [15].

    A pesar de la heterogeneidad en los cambios en la dieta durante el autoaislamiento entre subpoblaciones e individuos, es probable que una gran proporción de la comunidad enfrente un exceso en la ingesta de energía y un aumento en el intervalo de tiempo de la alimentación diaria (es decir, el tiempo entre la primera y última ingesta diaria de energía). A menos que haya una corrección en la ingesta de energía, las reducciones significativas en el gasto diario de energía inclinarán rápidamente la balanza a favor de un equilibrio energético positivo (es decir, ingesta de energía> gasto de energía) y el consiguiente aumento de peso. La relación aguda entre el apetito y la actividad física es débil [16], al igual que la capacidad del apetito para compensar un solo día de consumo excesivo en la dieta [17].

    Es probable que otros factores que rigen la ingesta, como el efecto hedónico de los alimentos [18, 19] o el comportamiento alimentario en respuesta al aburrimiento [20], el estrés [21] o la ansiedad [21], conduzcan a una mayor ingesta de energía secundaria a cambios en los alimentos. opciones y cantidades.

    Actualmente, el estadounidense promedio come durante un período de 12 h [22]; mientras, las personas con sobrepeso / obesidad informan una mediana de la duración diaria de la alimentación de hasta 15 h [23]. En el primer estudio longitudinal de individuos sanos, con sobrepeso y de vida libre que monitorearon el patrón temporal diario de ingesta de energía, hubo un sesgo sistemático hacia el consumo de una mayor porción de la ingesta diaria de energía hacia las últimas horas de la tarde y la noche (menos del 25% de la ingesta calórica diaria se produjo antes del mediodía, mientras que casi el 40% se consumió después de las 18:00 h) [23]. En ese estudio, una estructura de alimentación de "tres comidas por día" estuvo ausente en gran medida, con estas personas comiendo durante las horas de vigilia.

    Afortunadamente, se pueden implementar estrategias de dieta y ejercicio para aumentar el gasto de energía en el hogar [24] potencialmente a través del ejercicio incidental novedoso [25], reducir la cantidad, el tiempo y el patrón de ingesta de energía, y mitigar el entorno y los comportamientos potencialmente 'poco saludables' asociado con el autoaislamiento.

    Estrategias de estilo de vida para mantener la salud cardiometabólica durante el aislamiento

    Durante el aislamiento y los períodos forzados de gasto energético reducido, un objetivo principal para todas las personas es mantener el equilibrio energético (es decir, hacer coincidir la ingesta energética con el gasto energético). Esto es un desafío incluso en condiciones normales de vida, como lo demuestra la alta prevalencia de sobrepeso / obesidad tanto en países industrializados como en desarrollo [26]. Si bien el confinamiento se suma a la dificultad de conservar el equilibrio energético, se pueden implementar varias estrategias de estilo de vida que tendrán un impacto rápido y positivo en la salud metabólica a corto plazo (es decir, semanas-meses).

    En el caso de acceso severamente restringido a gimnasios públicos, piscinas y parques, así como a restaurantes, cafeterías y bares, describimos varias intervenciones de ejercicio y nutrición en el hogar, así como sus posibles interacciones con el sueño, que se pueden implementar con equipo mínimo, supervisión, gasto o compromiso de tiempo. Presentamos evidencia de cómo estos impulsores de salud "primarios" pueden ayudar a compensar los efectos nocivos de la inactividad y el consumo excesivo de alimentos en la salud cardiometabólica.

    Actividad física

    Hasta hace poco, las directrices de los principales organismos nacionales y grupos de defensa recomendaban que la actividad física se llevara a cabo como "episodios continuos de una duración mínima de diez minutos" para maximizar la protección cardiometabólica [27]. Al ignorar las series de ejercicio que duran menos de diez minutos, estas pautas ignoraron los beneficios potenciales para la salud inducidos por series más breves de actividades de alta intensidad, y en 2018, las pautas de actividad física de EE. UU. un cuerpo establecido de evidencia científica e interés público generalizado en el potencial del ejercicio intermitente de alta intensidad (HIT) para provocar adaptaciones fisiológicas que son similares, o incluso superiores, al entrenamiento tradicional de resistencia en individuos sanos, así como aquellos con estilo de vida.

    Los trastornos cardiometabólicos inducidos fueron fundamentales para lograr este cambio [30]. El HIT es infinitamente variable, pero puede definirse como breve (30 s – 4 min) repetido (4–10 episodios) de actividad intensa intercalada con 1–3 min de ejercicio o descanso de baja a moderada intensidad. Hay mejoras rápidas en los marcadores de salud metabólica en individuos sanos pero previamente no entrenados, que demuestran aumentos marcados en la aptitud cardiovascular, la densidad mitocondrial del músculo esquelético y la sensibilidad a la insulina después de solo dos semanas de HIT (tres sesiones por semana, un total de ~ 15 min de ejercicio intenso) [31]. HIT también puede reducir el apetito en las horas inmediatas después de una sola sesión de entrenamiento [32], lo que hace que el momento del ejercicio durante el día sea una consideración importante.

    Si bien los estudios de laboratorio de las intervenciones HIT generalmente han utilizado la ergometría en bicicleta o la carrera en la cinta como modos de ejercicio, es poco probable que la mayoría de los hogares tengan acceso a dicho equipo. En este sentido, estudios recientes respaldan el uso de varios protocolos de escalada breve e intensa [33] y ejercicio de cuerpo entero para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y conferir muchas de las adaptaciones metabólicas y fisiológicas inducidas por los protocolos de laboratorio (ver Fig. 2).

    Ejercicio y estrategias de nutrición durante el aislamiento de COVID-19. Una preocupación fundamental inducida por el aislamiento es una reducción sustancial en el gasto de energía. La implementación de estrategias prácticas de ejercicio y nutrición puede ayudar a mantener la salud metabólica. un ejercicio de intervalo de alta intensidad (HIT) implica una actividad repetida corta (30 s – 4 min) (4–10 series) de actividad intensa intercalada con 1–3 min de ejercicio o descanso de baja a moderada intensidad, y debe realizarse 3 –5 veces por semana durante 30 min. HIT induce rápidamente aumentos en la aptitud cardiorrespiratoria, así como adaptaciones en el músculo esquelético que ayudan en el control glucémico. Dependiendo de la disponibilidad de equipo, la prescripción de ejercicio debe adaptarse para alinearse con los niveles actuales / habituales de actividad con el objetivo general de reducir el tiempo sedentario (tiempo que se pasa sentado). El “refrigerio de ejercicio” implica dividir una sesión de ejercicio en varios episodios más cortos a lo largo del día, y también es una estrategia efectiva para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria en comparación con un solo episodio de la misma duración. b La crono-nutrición es el momento de la administración de alimentos en coordinación con los ritmos diarios del cuerpo, y refleja la idea básica de que, además de la cantidad y el contenido de los alimentos, el momento de las comidas también es fundamental para la salud metabólica. Durante los períodos de aislamiento, la alimentación restringida en el tiempo (TRE), en la que la "ventana de alimentación" diaria podría reducirse de 12 a 14 ha 8 a 10 h, puede ayudar a reducir la ingesta total de energía, reducir la ingesta de alimentos discrecionales (es decir, alcohol , confitería) en la noche, y mejorar la calidad de la dieta en general. c Se debe considerar el momento y la distribución de la ingesta de proteínas a lo largo de un día para estimular al máximo las tasas de síntesis de proteínas del músculo esquelético. Ver texto para más detalles.

    Sin embargo, el entrenamiento en intervalos de alta intensidad puede no ser adecuado para personas con enfermedad cardiometabólica preexistente o un estilo de vida predominantemente sedentario. Como tal, se recomiendan estrategias graduadas para aumentar la actividad física, con el primer paso una reducción en el tiempo de sentado a través de la deambulación ligera. El concepto de "refrigerio de ejercicio" consiste en dividir una sesión de ejercicio en varios episodios más cortos durante todo el día, también es una estrategia efectiva para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria en comparación con un episodio único de la misma duración [34].

    En aquellos que tienen sobrepeso y son resistentes a la insulina, la dosificación del ejercicio como "refrigerios" breves e intensos antes de las comidas principales es un enfoque eficaz para mejorar el control glucémico [35].

    Si bien la implementación de un régimen de ejercicio diario aumentará el gasto de energía, simplemente reducir el tiempo de espera atenúa la disminución de la salud cardiometabólica, independientemente de cualquier actividad física estructurada [36]. Por lo tanto, las personas deben enfocarse en limitar los períodos de inactividad prolongada y realizar refrigerios de ejercicio / movimiento planificados. Donde esté permitido, el ejercicio al aire libre debe continuar, respetando las regulaciones de "distanciamiento social".

    Mantener la masa muscular esquelética es difícil frente a niveles reducidos de actividad habitual [7] y especialmente difícil para los ancianos y las personas con discapacidad física. El ejercicio de tipo de resistencia (sobrecargar el músculo en mayor medida de lo que se puede lograr durante las actividades de la vida diaria) estimula la síntesis de la proteína del músculo esquelético, lo que finalmente resulta en hipertrofia del músculo esquelético [37].

    Una creencia común es que las mayores ganancias en fuerza y ??masa muscular se logran cuando la carga es alta (es decir, cuando la resistencia está cerca del máximo). Sin embargo, datos recientes demuestran que el ejercicio de resistencia de bajo volumen (30% de una repetición máxima, 1RM) de alto volumen (hasta la falla volitiva) tiene efectos potentes y estimulantes en una serie de moléculas de señalización anabólica y produce aumentos similares en el tasas de síntesis de proteínas musculares (MPS) como cargas altas (90% 1RM al fracaso) [38]. De acuerdo con esto, para individuos previamente no entrenados y ancianos, el ejercicio de resistencia en el hogar usando peso corporal o microbandas puede proporcionar una sobrecarga suficiente para mantener la masa magra.

    Como la suplementación de proteínas en la dieta mejora significativamente la fuerza muscular y el tamaño durante el entrenamiento basado en la resistencia en adultos sanos [39] y atenúa la posible pérdida de proteína muscular inducida por la inactividad [40], la ingesta diaria de proteínas durante períodos prolongados de actividad reducida y aislamiento debe aumentarse a 1,2 g / kg de masa corporal / día [39]. Como el momento y la distribución de la ingesta de proteínas es un factor clave en las tasas de MPS que estimulan al máximo durante todo el día [41], se deben ingerir 20–25 g de proteína poco después de un ejercicio con cantidades similares consumidas en cantidades normales de 3-4- h intervalos a lo largo del día. Sin embargo, las personas deben ser conscientes de la ingesta total de energía durante todo el día y estar conscientes de la reducción de los requerimientos de energía de forma aislada al hacer ajustes a otros macronutrientes en las comidas y meriendas.

    Sports Medicine (2020) The Challenge of Maintaining Metabolic Health During a Global Pandemic