Sci-Hub: eliminando barreras al acceso a la información científica



Introducción
Hace unos ocho años los profesionales de la salud e investigadores comenzamos a pasar de boca en boca la noticia de un “sitio web ruso” que permitía el acceso irrestricto a un número considerable de revistas científicas sin suscripción ni entrega de datos personales.

Si bien el sitio cambiaba de dominio, el acceso seguía operativo. El portal web en cuestión se lo conoce como Sci-Hub, un repositorio de más de 70 millones de artículos académicos, fundado en septiembre de 2011 por Alexandra Asanovna Elbakyan1.

¿Quién es Alexandra Elbakyan y cómo comenzó el proyecto?
La historia personal de Elbakyan es como muchas otras: cuando era estudiante, necesitaba consultar artículos científicos, pero no tenía acceso fluido a ellos ni tampoco el dinero para descargarlos. A sus 22 años, Elbakyan se graduó en Ciencias de la Computación en la Universidad Técnica Nacional Kazaja en Almaty, Kazajistán, su tierra natal, y se especializó en seguridad informática.

En esos tiempos, el acceso al sitio web de LiveJournal (un sistema de blog donde cualquiera puede escribir sus artículos) fue bloqueado por su gobierno. Para acceder, tuvo que usar sitios anonimizadores (anonymizer, sitios webs en los que se introduce la página que se quiere consultar y se abre un marco aparte en el navegador donde se muestra y accede a la web en cuestión)1.
Desde 2009, Elbakyan tenía la idea de desarrollar un software para facilitar el acceso a la investigación, pero fue luego del bloqueo de LiveJournal que se le ocurrió una iniciativa: “…necesitamos lo mismo para los artículos de investigación.

Me tomó dos o tres días escribir el código y cargarlo para el hospedaje web PHP gratuito. Y así, Sci-Hub se puso en marcha y comenzó a procesar las solicitudes de los usuarios (casi de inmediato se hizo muy popular)”1.

De esta manera, Alexandra Elbakyan, cuando tenía 23 años de edad, fundó Sci-Hub, según ella, “como reacción al alto costo de los artículos académicos, con el objetivo de aumentar la difusión del conocimiento científico y, por ende, permitir a más personas el acceso a contenidos científicos”.

¿Quién utiliza Sci-Hub?
Cada día visitan Sci-Hub un promedio de 30 000 usuarios, generalmente investigadores. Diariamente se suben nuevos artículos, mediante un servidor proxy del dominio edu. Antes de que se bloqueara el dominio original del proyecto, el sitio .org tenía un promedio de 80000 visitantes por día2.

Es de conocimiento general que la mayoría de las universidades grandes tienen licencias para permitir que el personal y los estudiantes accedan libremente a publicaciones académicas, pero otras lo tienen vedado por el alto costo de suscripción o de descarga mediante PDF (Portable Document Format, formato de documento portátil). Por ello, los sitios con acceso sin costo son particularmente populares en países en desarrollo; de hecho esos países suelen ser acusados de “piratear” millones de artículos científicos.

En 2015, el ranking de los países con más entradas en Sci-Hub fueron Irán, China, India, Rusia, EE.UU., Brasil, Egipto, Túnez e Indonesia. EE.UU. ocupó el quinto lugar y el área que más solicitó artículos fue San Francisco, Bay Areas, Silicon Valley3. Universidades como Cornell y Harvard anunciaron que no podían permitirse seguir asumiendo los costos de las publicaciones de las diferentes editoriales científicas (3.5 millones de dólares al año le estaba costando a Harvard)3. En 2016 John Bohannon fue categórico: ¿quién baja artículos “pirateados”? Todo el mundo. En países ricos y pobres, los investigadores recurren al sitio web de Sci-Hub4.

> Posición de editoriales científicas
La editorial Elsevier presentó en 2015 una querella en Nueva York, en la que alega la comisión de infracciones de derechos de autor por parte de Sci-Hub 2,5. Con un ingreso neto de más de mil millones USD, Elsevier es una de las editoriales académicas más grandes del mundo. A través de su portal ScienceDirect, la compañía ofrece acceso a millones de artículos científicos distribuidos en más de 2200 revistas5. La editorial tenía la esperanza de cerrar el motor de búsqueda Sci-Hub.org y el proyecto de Library Genesis (acceso gratuito a libros).

El juez dijo: “simplemente hacer el contenido con copyright disponible gratuitamente mediante un sitio web extranjero, va en contra del interés público”. Alexandra Elbakyan respondió: “Si Elsevier logra cerrar nuestros proyectos o forzarlos a ir a la darknet (parte de la deep; web underground, principalmente asociadas con la actividades ilegales), eso demostrará una idea importante: que el público no tiene derecho al conocimiento”.

El presidente de la Association of American Publishers, en referencia a los sitios web como Library Genesis declaró que: “Como resultado, su repositorio de contenido obtenido ilegalmente representa una amenaza tanto para la publicación de revistas de calidad como para la salud y seguridad públicas”. Además, Elsevier está solicitando una compensación por sus pérdidas, que podrían ascender a millones de dólares5.

Debido a la querella de Elsevier, en noviembre de 2015, el nombre de dominio original del proyecto, sci-hub.org, orden judicial mediante, se suspendió; pero el proyecto resurgió ese mismo mes con un dominio .io.

Posteriormente, tanto el dominio .io como otros dominios del proyecto fueron suspendidos, pero el sitio mostró resiliencia al mantenerse disponible a través de nuevas direcciones 2,3. Es de interés mencionar el último párrafo de la carta de Alexandra Elbakyan a la corte de New York: “También me gustaría mencionar que nunca recibimos ninguna queja de autores o investigadores, solo Elsevier se queja de la distribución gratuita de conocimientos en el sitio web sci-hub.org”6.

> ¿Qué hay detrás de los sitios con acceso abierto (open access)?
Los denominados open access hacen referencia a sitios de acceso sin restricciones de material digital compuesto principalmente por artículos de investigación científica de revistas especializadas y arbitradas mediante el sistema de revisión por pares (peer review). Fueron concebidos para hacer que la literatura científica se encuentre disponible en línea (online), para eliminar las barreras económicas y la mayoría de las barreras de permisos de reutilización.

Una revista Open Access puede o no cobrar una cuota de publicación; la publicación de acceso abierto no significa necesariamente que el autor tenga que pagar. Muchas universidades, instituciones de investigación y financiadores exigen que sus investigadores publiquen sus artículos de investigación en revistas con acceso abierto. Pero la explosión de las publicaciones de acceso abierto ha permitido el surgimiento de editores dignos de confianza y de operadores cuestionables.

Cualquier persona en una tarde libre y un poco de conocimientos informáticos puede lanzar un impresionante sitio web de una revista científica y distribuir invitaciones por correo electrónico a científicos para que se unan a los consejos editoriales o envíen artículos por una tarifa. Estos sitios están emparentados con las falsas revistas de acceso abierto (fake open journals), también conocidas como revistas depredadoras (predatory journals).

Existen diversas pautas para identificar estos sitios. Baste mencionar acá que debe usarse el sentido común como lo haría al comprar online: si algo parece sospechoso, proceda con precaución. Muchos pequeños editores en open access reciben subvenciones de universidades y/o sociedades científicas en la forma de alojamiento en servidores web, espacio físico y recursos humanos, ofreciendo de este modo tarifas de publicación más bajas que BioMed Central o PLoS, empresas independientes que operan con ganancias7.

Algunos editores de acceso abierto a menudo cobran tarifas a los autores y cuando son convocados a formar parte de sus consejos editoriales y a oficiar como revisores de pares, no reciben honorario alguno. En ciertas revistas los autores pueden decidir si su artículo entraría en la categoría Open Access pagando una diferencia por sobre el derecho de publicación mismo.

La práctica, a mi juicio saludable, de recibir honorarios éticos por diversos tipos de arbitrajes (evaluación de tesis, proyectos de investigación), conferencias, es cada vez más usual y responde al principio tradicional según el cual se da un estipendio al profesional que hace su trabajo.

Los datos obtenidos por la consultora Outsell, en California, EE.UU., sugieren que la industria editorial de los Open Access generó 9.4 mil millones USD en 2011 y publicó cerca de 1.8 millones de artículos, de lo que deriva un promedio de 5000 USD por artículo. Según las estimaciones de los analistas, los márgenes de beneficios van entre 40 y 50%, obteniéndose un promedio de 3500-4000 USD por artículo.

Los mayores editores de publicaciones periódicas en Open Access (PLoS y BioMed Central) cobran entre 1350 a 2250 USD, pero en las revistas más renombradas esta cifra puede superar holgadamente los 3000 USD7. Estos montos suelen ser inaccesibles para la amplia mayoría de los países no desarrollados y constituye de por sí una barrera para la libre difusión del conocimiento.

¿Cuánto pierden de ganar las editoriales con Sci-Hub operativo?
Según Alexandra Elbakyan uno de los principales argumentos en contra de la copia gratuita de información en Internet es la llamada “ganancia perdida”. Este es el dinero que los editores pueden obtener por cada libro o artículo científico que compre la gente1.

Se descargan todos los días en forma gratuita algo más 500 000 artículos científicos desde Sci-Hub. Si el costo promedio de cada copia de un artículo es de unos 30 dólares, las ganancias perdidas de los editores serían de 15 000 000 USD/día.

¿Cuánto se pierde de ganar Elbakyan con su sitio Sci-Hub?
Si en lugar de 30 USD por cada artículo, Alexandra Elbakyan cobrara 1 rublo (1 rublo = 0.015 USD; 1 capuchino en Rusia = 123 rublos) cobrando por 500 000 artículos/día, ella se está perdiendo de ganar unos 7600 dólares/día debido al hecho de que todos los artículos se distribuyen de forma gratuita en Sci-Hub. Esta es la ganancia perdida que el trabajo del proyecto Sci-Hub le produce a Elbakyan1.
¿Quién financia a Sci-Hub?

Inicialmente no tuvo financiamiento alguno, luego de unos meses los usuarios solicitaron agregar alguna opción para donar y ayudar al proyecto. Sci-Hub vive de las donaciones desde hace años. Hubo algunas grandes donaciones, pero nunca hubo fondos específicos detrás del proyecto1.

¿Hay algún equipo detrás de Sci-Hub?
No se ha identificado ningún equipo detrás de Sci-Hub. La misma Alexandra Elbakyan hace toda la
programación y configuración del servidor. Sin embargo, hay gente que crea espejos de la base de datos
de artículos de Sci-Hub. Ella ejecuta algunos espejos y otros se ejecutan de forma independiente1.

SciHub salta los muros de pago (o paywalls, sistema que restringe el acceso a sitios web a usuarios que no cuentan con suscripción paga) de los servicios de suscripción de artículos científicos o editoriales que los distribuyen, usando las claves de acceso de otros académicos anónimos que han decidido colaborar con el proyecto desinteresadamente. Es decir, que automáticamente Sci-Hub introduce las claves en editoriales como JSTOR (Journal STORage), Springer, Sage o Elsevier para sacar lo que la comunidad científica necesita.

¿Puede ser arrestada Alexandra Elbakyan?
Sí, puede ser arrestada. Elsevier no solo está acusando Elbakyan de infracción de derechos de autor, sino también de “piratería” ilegal en virtud de la Ley de abuso y fraude informático. “Existe la posibilidad de ser arrestada repentinamente por piratear”, admite Elbakyan4.

Otros que se opusieron a esta ley fueron extraditados a EE.UU. mientras viajaban. Tal fue el caso del informático Aaron Swartz, ciudadano estadounidense que fue arrestado por cargos similares en 2011 después de descargar en masa documentos académicos del sitio web del Massachusetts Institute of Technology. Frente a las penas financieras devastadoras y el tiempo en la cárcel, Aaron Swartz se ahorcó4. Incluso si es arrestada, Elbakyan dice que Sci-Hub no desaparecerá.

Tiene mecanismos de seguridad para mantenerlo en funcionamiento y las donaciones de los usuarios ahora cubren el costo de los servidores de Sci-Hub. También señala que la colección completa de 50 millones de artículos ya ha sido copiada por otros muchas veces, “los documentos no necesitan ser descargados de nuevo desde las universidades”.

De hecho, los datos sugieren que el crecimiento explosivo de Sci-Hub es un hecho. Elbakyan dice que la proporción de solicitudes de descarga de documentos que no se encuentran en la base de datos se mantiene constante en un 4.3%, al igual que en el resto de la comunidad científica.

¿Es posible pensar a partir de categorías que no estén contaminadas por el sistema en que se producen?
Cada sociedad posee su régimen de verdad, su política general de la verdad define los discursos que hace funcionar como verdaderos o falsos y los mecanismos para sancionar a unos o a otros. Por “verdad” hay que entender un conjunto de procedimientos reglados o leyes8.

Las conductas y situaciones que no la cumplan serán consideradas ilegales y por lo tanto sancionadas. De acuerdo a esto, sería un acto de justicia cerrar sitios que ofrecen descargas gratuitas de literatura científica. Sería ecuánime también, porque las leyes vigentes lo dictan, incriminar a los miembros de la comunidad científica que alimentan esos sitios. De este modo, podemos percibir que lo legal a veces no tiene relación con lo justo.

1) ¿Cómo es posible que una empresa demande a una persona física por perderse de ganar 15 000 000 USD/día y la demandada, pudiendo ganar 7600 USD/día, decide mantener su sitio con acceso libre y gratuito

2) ¿Cómo es posible que la industria de los Open Access haya generado 9.4 mil millones USD en 2011, cobrando a los autores y a las universidades cifras que bien podrían volcarse a la investigación misma y utilizando revisores de pares de todo el mundo sin costo alguno?

3) En Argentina el porcentaje del PBI destinado a Ciencia y Tecnología es de 0.6% (solo el 0.25% lo
aporta el Estado)9, equivale a 2593 millones USD que es el 28% de lo que ganó la industria editorial de
los Open Access en 201177.

4) Los fiscales federales de la Magistratura Federal de los EE.UU. condenaron a Aaron Swartz y propusieron una pena que ascendía a una multa de un millón USD, treinta y cinco años de prisión, incautación de bienes, indemnización, y libertad vigilada. En enero de 2013, a sus 26 años, se suicidó y en junio de ese año fue incluido póstumamente en el Salón de la Fama de Internet10.

No debemos ser tan esquemáticos. Algunos pueden considerar que existen actos que siendo ilegales son considerados legítimos, o que, siendo legales y legítimos, se consideran inmorales, si los analizan desde ópticas tales como el derecho natural, la religión o la subjetividad personal. Si bien las leyes suelen crearse con la intención de ser legítimas, la legitimidad puede no provenir de una institución legislativa, sino de la aceptación y consenso por parte de la comunidad de una determinada acción. La legitimidad confiere autoridad y permite que se respete el acto, norma o situación que es considerada como tal.

Podemos decir que la ley viene del aparato legislativo, la legitimidad de la valoración de las personas. Si desde el punto de vista constructivista, la verdad se construye –hay un régimen de verdad–, si es así, cabe preguntarse quién la construye. Este régimen no es simplemente ideológico o superestructural; ha sido una condición de formación y de desarrollo del capitalismo. No se trata de recurrir a una romantización de los ilegalismos populares, sino de entender la genealogía del poder que construye la verdad8. ¿Es posible mantener dos ideas opuestas en mente al mismo tiempo y conservar la capacidad de funcionar? El saber no es tan aséptico ni neutral como se afirma con frecuencia8.

¿Es posible pensar nuevas dimensiones del mercantilismo?
Si Michel Foucault nos proponía deconstruir las estrategias de poder8, Max Weber nos interpelaba con su análisis de la ética protestante y el espíritu del capitalismo; según denominaba él a un nuevo estilo de vida sujeto a ciertas normas y sometido a una ética determinada11.

En su análisis subrayaba como los puntos más salientes a la adquisición del dinero, como un valor casi supremo de la vida, que es un fin en sí mismo y no un medio; buscando las maneras más adecuadas para obtener la máxima cantidad de riqueza. El enriquecimiento es visto como señal de predestinación a la salvación eterna11“El particular orden socioeconómico impuesto es el resultado de decisiones humanas en instituciones humanas. Las decisiones pueden modificarse, las instituciones pueden modificarse y, en caso necesario, desmantelarse y sustituirse, tal como gente honesta y valiente ha venido haciendo a lo largo de la historia”12.

El ser humano es esencialmente utópico, y es posible imaginar escenarios mejores. La palabra utopía nos remite a varias de sus funciones: orientadora, valorativa, crítica y esperanzadora; por más desolador que sea el presente, es posible imaginar y construir uno mejor13. Uno debería, por ejemplo, ser capaz de asumir que las cosas pueden ser irremediables y, sin embargo, estar decidido a hacer que sean de otro modo. Entre el pesimismo absoluto y el optimismo ingenuo es posible cultivar un pesimismo relativo, lúcido; el que lee entre líneas, el pensamiento de la sospecha, en definitiva, el pensamiento crítico.

Me pregunto si Alexandra Elbakyan, y por qué no Julián Assange (fundador, editor y portavoz del sitio web WikiLeaks) y Edward Snowden (ex empleado de la CIA que ha desvelado al Gobierno de EE.UU. que utiliza un programa de espionaje para vigilar las comunicaciones de millones de personas en todo el mundo) correrán la misma suerte de Aaron Swartz10. ¿Pueden correr la misma suerte los científicos que entregan sus claves de acceso a revistas científicas?

Demencia: una guía para la acción



Introducción
La demencia es un síndrome clínico caracterizado por la disminución del nivel cognitivo previamente alcanzado, que afecta las actividades de la vida diaria y social de la persona.
La causa más común es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal; el número de personas con demencia va en aumento, principalmente debido a la mayor longevidad.

En 2017, el Plan de Acción Global de la OMS identificó a la demencia como una prioridad global instando implementar las políticas y los recursos necesarios para garantizar la acción en la demencia.

La Comisión Lancet on Dementia Prevention, Intervention and Care brinda un informe basado en la evidencia cuyo objetivo es transformar la vida de las personas con demencia y sus familias,mediante la prevención, la intervención y el cuidado.

Recomendaciones para la prevención de la demencia
El número de personas con demencia es creciente per también se han producido cambios, disminuyendo la incidencia específica por edad o la prevalencia en EE.UU., Reino Unido, Suecia, Países Bajos, Francia y Canadá. Esto estaría reflejando una menor exposición a factores de riesgo o a una mayor resistencia al deterioro cognitivo, pero en otros países, como Japón y China, esto no ha ocurrido.

La identificación y modificación de los factores de riesgo podría beneficiar enormemente tanto a las sociedades como a los individuos y los sistemas sanitarios.  La prevención es particularmente importante dada la ausencia de tratamientos modificadores de la enfermedad subyacente. Cualquier retraso en el inicio de la demencia estará asociado con importantes ganancias en la salud de las personas y la sociedad.

La Comisión Lancet propone un nuevo enfoque para los factores de riesgo modificables. Este modelo estima la fracción atribuible a la población, que es proporcional (porcentaje) a la reducción de casos nuevos de demencia que ocurrirían si los factores de riesgo específicos se eliminaran por completo.
Los factores de riesgo incluidos en este modelo son los identificados por las guías National Institute of Health and Care Excelencia (2015) del Reino Unido y del National Institutes of Health,  agregando los calificados como "la  evidencia de mejor  calidad".

Lo novedoso e importante de este modelo es que requiere un enfoque de curso de vida para prevenir la demencia, considerando que los factores de riesgo y su contribución al riesgo de demencia difieren a lo largo de la vida.
Por otra parte, calcula la contribución de los factores de riesgo emergentes que no fueron considerado antes, como la pérdida auditiva y el aislamiento social.

Los 9 factores de riesgo incluidos en el modelo
 Factores de vida temprana (edad <18 años)
1. Educación
Factores de la mediana edad (edad 45-65 años)
2. Pérdida auditiva
3. Hipertensión
4. Obesidad
Factores de vida tardía (edad> 65 años)
5. Fumar
6. Depresión
7. Inactividad física
8. Aislamiento social
9. Diabetes

Este nuevo modelo halló que más de un tercio de los casos de demencia son potencialmente prevenibles; el conjunto de los 9 factores dan cuenta del 35% del riesgo de la población. Aunque es imposible eliminar por completo estos riesgos, la evidencia de que hasta el momento, la incidencia de demencia se ha reducido casi un 20% sugiere fuertemente que las estrategias preventivas tienen el potencial de retrasar o prevenir la demencia.

“Nos sorprendió descubrir que la pérdida auditiva era el factor de mayor contribución”, expresan los autores, lo que fue explicado por su estrecha asociación con la demencia, casi duplicando el riesgo, y por lo común que es la pérdida auditiva.

En general, acotan “encontramos que los objetivos de intervención más prometedores fueron el aumento de la educación en la vida temprana, el aumento de la actividad física y el mayor compromiso social, con la reducción del tabaquismo y, el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la discapacidad auditiva. Es poco probable que este modelo sea dañino y también beneficiaría de otras maneras a las personas.

Recomendaciones de intervención y cuidados para personas con demencia y sus familias
Un requisito previo para acceder a las intervenciones es el diagnóstico, sobre todo si es oportuno, ya que permite acceder a la a atención en el momento indicado. La Comisión destaca que aunque la enfermedad subyacente no es curable, muchos síntomas de demencia son ahora manejables, por lo que, con un buen cuidado de la enfermedad, el curso de la demencia y sus síntomas cambian.

Los autores sostienen que el cuidado adecuado de la demencia debe ser personalizado, lo que significa que las personas con demencia y sus familias necesitan tener sus servicios médicos, sociales y atención de apoyo evaluados y reevaluados a través del tiempo, según van cambiando. Deben adaptarse a las necesidades culturales, preferencias y prioridades del individuo.

Los inhibidores de la colinesterasa se usan rutinariamente para tratar los síntomas cognitivos, y aunque no cambian la neuropatología de la enfermedad, tienen un efecto clínicamente pequeño pero importante sobre la cognición y la función, en todos los grados de severidad de la enfermedad de Alzheimer; también son efectivos en la demencia con cuerpos de Lewy. Las dosis óptimas también benefician los cambios globales y las actividades de la vida diaria.

Los cuidadores familiares de personas con demencia están en mayor riesgo de experimentar depresión; ~40% están en mayor riesgo de desarrollar síntomas clínicamente significativos de depresión y ansiedad. Es importante tratar los trastornos psicológicos de los cuidadores, en particular la depresión. Por otra parte, la angustia del cuidador predice la ruptura de la atención, la admisión en una residencia para de ancianos y el aumento del riesgo de abuso del anciano.
Hay intervenciones efectivas como Strtegies for RelaTives (START) (Estrategias para familiares); Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregiver Health intervention (REACH) (Recursos para Mejorar la Intervención de Salud del Cuidador de Alzheimer), que disminuyen el riesgo de depresión de los cuidadores y, por lo tanto, deben estar disponibles.

Las personas con demencia y sus familias también necesitan oportunidades para discutir sus puntos de vista sobre los planes futuros, teniendo en cuenta la pérdida de la capacidad que se asocia con la demencia más grave. Los profesionales de la salud deben discutir estos puntos de vista en una etapa temprana, con el fin de maximizar el compromiso de las personas con demencia.

Los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia son comunes y afectan a casi todas las personas en algún momento de la enfermedad. Estos síntomas aumentan la gravedad de demencia y la angustia de los cuidadores familiares y, a menudo, significa el fracaso de la atención en el hogar. Pueden tener muchas causas y suelen presentarse agrupados, por lo tanto, es importante que sean evaluados.

La Comisión publicó algoritmos que incorporan estrategias para el manejo de estos síntomas, en particular la agitación, el mal humor y la psicosis. En general se aplican en el nivel psicológico, social y ambiental mientras que el tratamiento farmacológico se reserva para los síntomas graves.

Una contribución importante de la Comisión es la provisión de una guía para médicos y profesionales afines a la demencia, describiendo los principios y enfoques clave para evaluar y tratar a cada uno de estos síntomas.
El informe destaca que las personas con demencia son vulnerables a los riesgos, incluida el abandono de su persona, la vulnerabilidad (incluida la explotación), la administración del dinero, la conducción de vehículos o el uso de armas.
Es esencial la evaluación y el manejo de los riesgos en todas las etapas, equilibrando la gravedad del riesgo con el derecho de la persona a la autonomía. Dado que la demencia acorta la vida útil y un tercio de las personas mayores muere con demencia, la Comisión recomienda que los profesionales que trabajan en los cuidados al final de la vida consideren si su paciente sufre demencia, ya que es posible que no pueda tomar decisiones o expresar sus necesidades y deseos.

Las intervenciones tecnológicas tienen el potencial de mejorar la atención, ayudar a los pacientes a vivir en lugares seguros y ambientes estimulantes, pero se necesita precaución para que estas intervenciones sean más un beneficio específico que el reemplazo del contacto social.

Conclusiones
La Comisión Lancet enfatiza lo que se puede hacer actualmente para prevenir e intervenir la demencia. Los hallazgos clave de la Comisión muestran que una gran proporción de demencias es prevenible y que "actuar ahora" tendrá un gran beneficio para las sociedades y los individuos en todo el mundo.

Se presenta un enfoque sobre el curso de vida, acomodando la exposición a factores de riesgo específicos a lo largo de toda la vida, que invita a pensar que "nunca es demasiado temprano ni demasiado tarde" para prevenir la demencia.
El informe también aborda los importantes desarrollos en intervenciones que deberían ser ofrecidos en forma rutinaria.

En palabras de los autores: “hemos hecho un progreso significativo; nos estamos acercando a una atención de la demencia mucho más segura, de alta calidad y ampliamente accesible.”

Estrés y riesgo de infecciones graves



Introducción
El estrés psicológico excesivo o prolongado afecta a varios sistemas fisiológicos, que podrían aumentar la susceptibilidad a las enfermedades.
Las enfermedades relacionadas con el estrés, entre ellas el trastorno de estrés postraumático (TEPT), la reacción por estrés agudo (o trastorno por estrés agudo), el trastorno de adaptación y otras reacciones al estrés, se refieren a un grupo de trastornos psiquiátricos que son precedidos y desencadenados por un trauma identificable u otros factores estresantes.

Las personas con trastornos relacionados con el estrés podrían ser una población con la más grave desregulación fisiológica causada por estrés intenso. Se informó sobre características inmunológicas aIteradas en poblaciones con TEPT y otros trastornos relacionados con el estrés, así como el aumento del riesgo de diversas enfermedades autoinmunes.

Datos recientes sugieren la asociación entre TEPT y varias enfermedades infecciosas, aunque aún hay pocos datos sobre la importancia del trastorno por estrés en las principales infecciones potencialmente mortales.
En este artículo se aprovecharon los registros nacionales de Suecia con información completa sobre diagnósticos médicos y vínculos familiares, para efectuar un estudio demográfico controlado por hermanos de padre y madre a fin de explorar la asociación entre trastornos relacionados con estrés y el riesgo de infecciones potencialmente mortales.

Métodos
Diseño del estudio
A partir del Registro nacional de pacientes de Suecia se identificaron todos los residentes allí nacidos que tenían un primer diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés entre el 1o de enero de 1987 y el 31 de diciembre de 2013 (n=156.537).

Este registro contiene los datos nacionales sobre los pacientes hospitalizados desde 1987 y la atención ambulatoria por especialistas desde 2001. Utilizando los números nacionales de identificación asignados a todos los residentes suecos se vinculó la cohorte con trastornos relacionados con estrés a otros registros sanitarios suecos.

Cohorte de hermanos
Para controlar factores de confusión familiares se construyó una cohorte de hermanos de padre y madre a fin de comparar a las personas con un trastorno relacionado con estrés con sus hermanos no afectados. A través del Multi-Generation Register, se identificaron 184 612 hermanos de madre y padre sin diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés o infección potencialmente mortal a la fecha del diagnóstico del hermano afectado (es decir, fecha índice).

Cohorte emparejada de la población
Se empleó una cohorte emparejada para comparar personas con un trastorno relacionado con el estrés con la población general. Para cada individuo con un trastorno relacionado con el estrés se seleccionaron al azar 10 personas del Total Population Register sin diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés o infección potencialmente mortal a la fecha del diagnóstico de la persona afectada (fecha índice).

Se emparejaron las personas sin diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés con personas con este diagnóstico según sexo, año de nacimiento y país de origen.
Entre 1987 y 2013 se identificaron 144 919 personas con trastornos relacionados con estrés (trastorno por estrés postraumátíco, (TEPT), reacción aguda al estrés, trastorno de adaptación y otras reacciones al estrés) y se las comparó con 184612 hermanos y 1449190 personas emparejadas de la población general sin este diagnóstico.

Seguimiento
El seguimiento de las cohortes comenzó desde la fecha índice hasta la aparición de una infección potencialmente mortal, la muerte, la emigración o la finalización del seguimiento (31 de diciembre de 2013), según lo que ocurriera primero.

Trastornos relacionados con el estrés
Los trastornos relacionados con el estrés se definieron como la primera visita del paciente hospitalizado o ambulatorio con el diagnóstico principal de un trastorno relacionado con el estrés registrado en el National Patient Register según la ICD-9 (clasificación internacional de enfermedades, novena revisión).
Se obtuvo también información del Swedish Prescribed Drug Register (desde julio de 2005 en adelante) sobre la indicación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina dentro del primer año del diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés. Esta clase de fármaco se recomienda como tratamiento de primera línea para adulos con esos trastornos.

Criterios de valoración
Los criterios principales de valoración fueron la primera visita u hospitalización con el diagnóstico de infección grave con altas tasas de mortalidad (sepsis, endocarditis y meningitis u otras enfermedades del sistema nervioso central) del Registro nacional de pacientes de Suecia y las muertes debidas a estas infecciones o a infecciones de cualquier origen del Registro de causa de muerte.

Covariables
Los datos sobre nivel educativo, ingresos de la familia y estado civil se obtuvieron de una base de datos nacional. Alrededor del mismo momento que los trastornos relacionados con el estrés se suelen diagnosticar otros trastornos psiquiátricos.
Dado que estos últimos podrían también estar relacionados con el trauma anterior al diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés y representan reacciones al estrés más graves, se consideraron como comorbilidad psiquiátrica los otros diagnósticos psiquiátricos manifestados desde tres meses antes a un año después del diagnóstico de trastornos relacionados con el estrés.

En cambio, se consideraron otros trastornos psiquiátricos a los documentados más de tres meses antes del diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés como indicadores de otros trastornos psiquiátricos.
También se obtuvo información sobre antecedentes de enfermedades somáticas graves (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad del tejido conectivo, diabetes, nefropatías, hepatopatías e infección por VIH/ SIDA, así como antecedentes de hospitalización por cualquier enfermedad infecciosa.

Resultados
La media de edad a la incorporación al estudio fue de 37 años y el 38,3% de las personas con diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés fueron hombres.
Los antecedentes de otros trastornos psiquiátricos, enfermedades somáticas graves y hospitalización debida a enfermedades infecciosas fueron más frecuentes entre personas con diagnóstico de enfermedad relacionada con el estrés que entre los hermanos no afectados (34,8% 12,6%, 16,5% 12,8% y 30,9% 23,8%, respectivamente).
Además, las personas con este diagnóstico tenían menores ingresos y mayor probabilidad de estar divorciados o ser viudos.

Durante el seguimiento se identificaron 4.843 individuos con casos nuevos de infecciones potencialmente mortales (2.197 entre personas con diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés y 2.646 entre hermanos no afectados con una frecuencia cruda de 2,7 y 1,7 por 1.000 años persona, respectivamente).

Tras controlar para todas las covariables, se observó una asociación entre trastornos relacionados con el estrés e infecciones potencialmente mortales: los índices de riesgo fueron 1,47 para cualquier trastorno relacionado con el estrés, 1,92 para TEPT, 1,43 para la reacción por estrés agudo y 1,48 para el trastorno de adaptación y otras reacciones por estrés.

Los trastornos relacionados con el estrés se asociaron con todas las infecciones potencialmente mortales, con índices de riesgo desde 1,39 para las muertes debidas a infecciones de otro origen a 1,63 para meningitis.

Las comparaciones en la población corroboraron estas asociaciones, ya que las diferencias entre las estimaciones en los análisis basados sobe los hermanos y sobre la población no fueron significativas: el índice de riesgo para cualquier trastorno relacionado con el estrés fue 1,58, P=0,09 para la diferencia entre la comparación basada sobre hermanos y la basada sobre la población; el índice de riesgo para TEPT fue 1,95, P=0,92 para la diferencia.

Las asociaciones observadas parecieron más fuertes entre las personas sin antecedentes de enfermedades somáticas graves o de otros trastornos psiquiátricos y dentro del primer año del diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés (P<0,001 para la diferencia en análisis basados sobre la población.
Además, un patrón de riesgo dependiente de la edad sugirió una declinación lineal de los índices de riesgo cuanto mayor la edad al efectuar el diagnóstico.
Asimismo, los índices de riesgo fueron mayores para cualquier trastorno relacionado con el estrés diagnosticado en pacientes hospitalizados que en los diagnosticados a través de la atención ambulatoria por especialistas.

Para pacientes con trastornos relacionados con el estrés que no fueran TEPT, la presencia de comorbilibad psiquiátrica, en especial trastornos debidos al abuso de sustancias, se vinculó fon mayor aumento del riesgo relativo de infecciones potencialmente mortales en análisis tanto de hermanos como de la población.
Entre pacientes con diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés posterior a julio de 2005 (n=74 691), el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el primer año tras el diagnóstico se asoció con índices de riesgo atenuados.

Discusión
En este estudio, las personas con trastorno relacionado con el estrés, en especial las más jóvenes, tuvieron mayor riesgo de infecciones potencialmente mortales, tras tener en cuenta sexo, antecedentes familiares y trastornos físicos o psiquiátricos al inicio del estudio.

Las comorbilidades psiquiátricas, especialmente el abuso de sustancias, se asociaron con mayores aumentos del riesgo.
El riesgo alejado (>1 año) de infecciones potencialmente mortales pareció atenuarse con el empleo persistente de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en el primer año posterior al diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés.

Fortalezas y debilidades de este estudio
La mayor fortaleza del estudio fue el empleo de una gran cohorte de la población con seguimiento de hasta 27 años y la comparación con hermanos de madre y padre. El gran tamaño de la muestra proporcionó suficiente poder estadístico para análisis detallados de subgrupos. La disponibilidad de una rica información sociodemográfica y médica permitió considerar una amplia gama de importantes factores de confusión.

Este estudio tiene varias limitaciones:
1- La creación tardía del Swedish Outpatient Register (2001) podría generar la subestimación de las personas con trastornos relacionados con el estrés, especialmente formas más leves.

2-  La información sobre algunos factores importantes relacionados con hábitos, como tabaquismo y consumo de drogas y alcohol y los análisis de sensibilidad efectuados mostraron una considerable participación de estos factores sobre las asociaciones observadas. Son necesarias más investigaciones con datos detallados sobre los hábitos de vida.

3- Son necesarios también estudios para explorar la influencia de la psicoterapia, sola o con psicofármacos, sobre la asociación entre los trastornos relacionados con el estrés y el riesgo de infecciones graves.

4- Aunque la asociación entre los trastornos relacionados con el estrés y el riesgo de infecciones mortales parece sólida, el análisis efectuado proviene de la observación y esto limita la deducción de causalidad o la exploración de posibles vías de participación. Por ejemplo, no se puede refutar la posibilidad de que factores no medibles contribuyan a esta asociación.

5- Este estudio incluyó solo personas con diagnóstico clínico de trastornos relacionados con el estrés a través de un hospital o la consulta a un especialista. De ahí que la posibilidad de generalizar los datos obtenidos a aquellos con reacciones al estrés menos graves o estrés cotidiano necesita más evaluación.

Comparación con otros estudios
Los resultados obtenidos en este trabajo refuerzan el vínculo entre estrés e infección mostrado en estudios experimentales.

A principios de 1990, un estudio prospectivo, pero no aleatorizado, de 394 voluntarios sanos que recibieron una carga viral (gotas nasales con una dosis baja de virus respiratorios) tras la evaluación para estrés psicológico mediante un cuestionario, halló que el estrés psicológico se asociaba con mayor riesgo de infecciones respiratorias agudas de manera dosis-respuesta.

En investigaciones posteriores se llegó a la misma conclusión. Al ser las infecciones respiratorias virales los modelos predominantes de enfermedad en estas investigaciones, no quedó claro si el estrés genera consecuencias más relacionadas con infección más grave.

Coincidiendo con los datos de este trabajo, un estudio reciente basado en el registro danés, con 4984 pacientes con TEPT, comunicó una asociación entre TEPT y 34 tipos de enfermedades infecciosas, incluyendo infecciones del sistema nervioso central.

Asimismo, un estudio de cohortes indicó que un mayor nivel de estrés percibido se asoció moderadamente con riesgo de sepsis a un año y a 10 años en una muestra de 30.183 adultos de 45 años o más en los E.E.U.U.
Aunque los resultados fueron sugestivos, estos estudios se enfocaron solo en TEPT o se basaron sobre una única medición de estrés psicológico en una población de mayor edad, con casos nuevos limitados de infecciones graves y escaso control de factores familiares y de enfermedades concomitantes.

Significado del estudio
Centrados específicamente en los trastornos relacionados con el estrés, los autores muestran que las reacciones graves al estrés, incluso las transitorias, se asociaron con aumento del riesgo de infecciones potencialmente mortales, tanto en el corto como en el largo plazo.

Es importante destacar que el exceso de riesgo observado continuó después de eliminar la mayor parte de los factores de riesgo conocidos de las infecciones estudiadas, como los factores socioeconómicos, los antecedentes familiares, los problemas físicos al inicio del estudio y la presencia de otras enfermedades somáticas graves durante el seguimiento.

Aunque relativamente raras, las infecciones graves contribuyen considerablemente a la carga global de enfermedad debido a su gran mortalidad, al riesgo de complicaciones alejadas y a los grandes costos de su atención médica. En cambio, los trastornos relacionados con el estrés son frecuentes en la población general.

Los intentos iniciales de explicar la asociación documentada entre estrés e infección se concentraron en la alteración de las concentraciones de glucocorticoides circulantes y la importancia de estos en la supresión de la inmunidad celular y humoral, que podría aumentar la vulnerabilidad a las infecciones en personas estresadas. Sin embargo, estudios para analizar la asociación entre concentración de glucocorticoides y riesgo de infecciones produjeron resultados discordantes.
Una hipótesis reciente se centra sobre la inflamación subyacente, donde la resistencia al receptor de glucocorticoides produce sobreproducción de citocinas inflamatorias.
Este concepto fue apoyado por varios estudios, entre ellos el presente, dando a entender que el estrés traumático puede empeorar la gravedad de las infecciones a futuro.

Otras explicaciones del impacto de las reacciones graves al estrés sobre la infección potencialmente mortal son los cambios relacionados con la conducta tras el diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés.

En el presente estudio se observó un riesgo relativo mayor aún entre individuos con diagnóstico de trastornos relacionados con estrés y con consumo de sustancias, así como la atenuación del exceso de riesgo tras ajustar además para el consumo de sustancias y diagnósticos relacionados con el sueño durante el seguimiento.

Es por lo tanto posible que factores conductuales (por ej. tabaquismo, consumo de alcohol o droga y trastornos del sueño) intervengan al menos parcialmente en la asociación observada, a través de una mayor posibilidad de exposición a gérmenes (por ej, compartir agujas entre los consumidores de drogas).

No obstante, es improbable que estos factores conductuales puedan explicar totalmente el aumento de las consecuencias relacionadas con una infección letal especialmente las que aparecen poco tiempo después del diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés.

Los datos de este trabajo, que sugieren que el diagnóstico de trastornos relacionados con el estrés en la juventud se asocia con el aumento del riesgo relativo en las infecciones potencialmente mortales coincide con datos que muestran que la exposición al trauma durante la infancia podría tener impacto durante toda la vida en lo que se refiere a la susceptibilidad a enfermedades a través de favorecer las reacciones inflamatorias, interrumpiendo el desarrollo neuropsicológico y cognitivo o el un interjuego entre genes y medio ambiente.

La envergadura de las modficaciones epigenéticas, medidas como frecuencia de cambio de metilación del ADN, fueron hasta 12 veces mayores en los participantes con TEPT que fueron expuestos a trauma en la infancia en relación con participantes con TEPT que no sufrieron trauma durante su niñez.
Estos resultados constituyen una base molecular que implica perturbaciones biológicas potencialmente más extensas y por lo tanto resultados para la salud potencialmente peores para los más jóvenes que para los mayores con trastornos relacionados con el estrés.

Conclusiones
En este estudio, los trastornos relacionados con el estrés, diagnosticados clínicamente, se asociaron con mayor riesgo de infecciones potencialmente mortales en la población sueca.

Esto indica la necesidad de mayor conciencia clínica entre los profesionales de la salud que atienden a personas con trastornos relacionados con el estrés, especialmente los diagnosticados en jóvenes. Además, los datos de este estudio, que pueden ser replicados, sugieren la atenuación del riesgo relativo de infecciones potencialmente mortales con el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Son necesarios más estudios para comprender la función de los factores relacionados con la conducta en la asociación observada, así como el posible papel mitigador de diversos tratamientos para los trastornos relacionados con el estrés en la reducción del exceso de riesgo de infecciones potencialmente mortales.