Interpretación de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2


Introducción

El conocimiento de las pruebas diagnósticas para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) sigue evolucionando, y una comprensión clara de la naturaleza de las pruebas y la interpretación de sus hallazgos es importante.

Este punto de vista describe cómo interpretar 2 tipos de pruebas diagnósticas comúnmente en uso para las infecciones SARS-CoV-2: reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) y ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas IgM e IgG (ELISA)— y cómo los resultados pueden variar con el tiempo.


Detección de ARN viral por RT-PCR

Hasta ahora, la prueba más comúnmente utilizada y confiable para el diagnóstico de COVID-19 ha sido la prueba RT-PCR realizada utilizando hisopado nasofaríngeos u otras muestras del tracto respiratorio superior, incluyendo hisopados de garganta o, más recientemente, saliva.

Diferentes fabricantes utilizan una variedad de dianas genéticas de ARN, con la mayoría de las pruebas dirigidas a 1 o más de los genes: envoltura (ENV), nucleocápside (N), espiga (S), RNA polimerasa RNA-dependiente (RdRp) y ORF1.

La sensibilidad de las pruebas a genes individuales es comparables según estudios de comparación, excepto la sonda de imprimación RdRp-SARSr (Instituto Charité), que tiene una sensibilidad ligeramente menor probablemente debido a un desajuste en la imprimación inversa. 1

En la mayoría de las personas con infección sintomática COVID-19, el ARN viral medido por el umbral del ciclo (Ct) se detecta tan pronto como el primer día de los síntomas y alcanza su punto máximo en la primera semana de aparición de los síntomas. El Ct es el número de ciclos de replicación necesarios para producir una señal fluorescente, valores de Ct más bajos representan mayores cargas de ARN viral. Un valor Ct inferior a 40 se notifica clínicamente como PCR positivo.

Esta positividad comienza a disminuir en la semana 3 y posteriormente se vuelve indetectable. Sin embargo, los valores de Ct obtenidos en pacientes hospitalizados gravemente enfermos son inferiores a los valores Ct de los casos leves, y la positividad de la PCR puede persistir más allá de las 3 semanas después del inicio de la enfermedad, cuando la mayoría de los casos leves producirán un resultado negativo.2 Sin embargo, un resultado de PCR "positivo" refleja únicamente la detección de ARN viral y no indica necesariamente la presencia de virus viables.3

En algunos casos, el ARN viral ha sido detectado por RT-PCR incluso más allá de la semana 6 después de la primera prueba positiva. Algunos casos también se han reportado positivos después de 2 pruebas de PCR negativas consecutivas realizadas con 24 horas de diferencia. No está claro si se trata de un error de prueba, una reinfección o una reactivación.

En un estudio de 9 pacientes, los intentos de aislar el virus en el cultivo no tuvieron éxito más allá del día 8 de la aparición de la enfermedad, que se correlaciona con el declive de la infectividad más allá de la primera semana.3

Esta es en parte la razón por la que la "estrategia basada en síntomas" de los CDC indica que los trabajadores de la salud pueden volver al trabajo, "si han pasado al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación, definida como resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos y la mejora de los síntomas respiratorios (por ejemplo, tos, dificultad para respirar); y haber pasado al menos 10 días desde el inicio de los síntomas".4

La cronología de la positividad de la PCR es diferente en muestras distintas del hisopado nasofaríngeo. La positividad de la PCR disminuye más lentamente en el esputo y todavía puede ser positiva después de que las muestras nasofaríngeas son negativas. 3

En un estudio, se observó positividad de PCR en heces en 55 de 96 (57%) pacientes infectados y permanecieron positivos en las heces más allá del hisopado nasofaríngeo por 4 a 11 días, pero no estuvo relacionado con la gravedad clínica. 2 Se constató que la persistencia de la positividad de la PCR en el esputo y las heces era similar, según lo evaluado por Wölfel et al.3

En un estudio de 205 pacientes con infección confirmada por COVID-19, la positividad RT-PCR fue más alta en muestras de lavado broncoalveolar (93%), seguido de esputo (72%), hisopado nasal (63%) e hisopado faríngeo (32%).Los resultados falsos negativos se produjeron principalmente debido al momento inapropiado de la recolección de muestras en relación con el inicio de la enfermedad y la deficiencia en la técnica de muestreo, especialmente de hisopados nasofaríngeos.

La especificidad de la mayoría de las pruebas RT-PCR es del 100% porque el diseño de la imprimación es específico de la secuencia del genoma del SARS-CoV-2. Pueden producirse resultados falsos positivos ocasionales debido a errores técnicos y contaminación de reactivos.


Detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2

La infección por COVID-19 también se puede detectar indirectamente midiendo la respuesta inmunitaria del huésped a la infección por SARS-CoV-2.

El diagnóstico serológico es especialmente importante para los pacientes con enfermedad leve a moderada que pueden presentarse tarde, más allá de las primeras 2 semanas de inicio de la enfermedad.

El diagnóstico serológico también se está convirtiendo en una herramienta importante para entender el alcance de COVID-19 en la comunidad e identificar a las personas que son inmunes y potencialmente "protegidas" de infectarse.

El marcador serológico más sensible y más temprano son los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a aumentar a partir de la segunda semana de inicio de los síntomas. 6

Aunque se ha encontrado que IgM e IgG por ELISA son positivos incluso el cuarto día después del inicio de los síntomas, los niveles más altos se producen en la segunda y tercera semana de enfermedad.

Por ejemplo, la seroconversión de IgM e IgG se produjo en todos los pacientes entre la tercera y la cuarta semana de inicio de la enfermedad clínica medida en 23 pacientes por Los pacientes To et al7 y 85 por Xiang et al.8 A partir de entonces IgM comienza a disminuir y alcanza niveles más bajos en la semana 5 y casi desaparece en la semana 7, mientras que IgG persiste más allá de las 7 semanas. 9

En un estudio de 140 pacientes, la sensibilidad combinada de PCR e IgM por ELISA dirigida al antígeno nucleocápside (N) fue del 98,6% frente al 51,9% con una sola prueba de PCR. Durante los primeros 5,5 días, la PCR cuantitativa tuvo una tasa de positividad más alta que la de IgM, mientras que IgM (ELISA) tuvo una mayor tasa de positividad después del día 5,5 de la enfermedad. 10

Las pruebas de anticuerpos IgM e IgG basadas en ELISA tienen una especificidad superior al 95% para el diagnóstico de COVID-19. Las pruebas de muestras de suero emparejadas con la PCR inicial y la segunda dos semanas más tarde pueden aumentar aún más la precisión del diagnóstico. Típicamente, la mayoría de los anticuerpos se producen contra la proteína más abundante del virus, que es la N.

Por lo tanto, las pruebas que detectan anticuerpos contra N serían las más sensibles. Sin embargo, el dominio de unión a receptores de la proteína S (RBD-S) es la proteína de unión del huésped, y los anticuerpos contra la RBD-S serían más específicos y se espera que sean neutralizantes. Por lo tanto, el uso de uno o ambos antígenos para detectar IgG e IgM resultaría en alta sensibilidad. 7 Sin embargo, los anticuerpos pueden tener reactividad cruzada con SARS-CoV y posiblemente otros coronavirus.

Las pruebas rápidas para la detección de anticuerpos han sido ampliamente desarrolladas y comercializadas y son de calidad variable. Muchos fabricantes no revelan la naturaleza de los antígenos utilizados. Estas pruebas son de naturaleza puramente cualitativa y sólo pueden indicar la presencia o ausencia de anticuerpos para SARS-CoV-2.

La presencia de anticuerpos neutralizantes sólo puede confirmarse mediante una prueba de neutralización por reducción de placas. Sin embargo, se ha demostrado que los altos titulos de anticuerpos IgG detectados por ELISA se correlacionan positivamente con anticuerpos neutralizantes. 7

Se desconoce la persistencia a largo plazo y la duración de la protección conferida por los anticuerpos neutralizantes.

Figura. Los intervalos de tiempo estimados y las tasas de detección viral se basan en datos de varios informes publicados. Debido a la variabilidad en los valores entre los estudios, los intervalos de tiempo estimados deben considerarse aproximaciones y la probabilidad de detección de infección por SARS-CoV-2 se presenta de forma cualitativa. a. La detección solo ocurre si los pacientes reciben un seguimiento proactivo desde el momento de la exposición. b. Es más probable que registre un resultado negativo que positivo de PCR de hisopo nasofaríngeo.


 Conclusiones

  • Utilizando la evidencia disponible, se ha ideado una cronología clínicamente útil de los marcadores diagnósticos para la detección de COVID-19.
     
  • La mayoría de los datos disponibles son para poblaciones adultas inmunocompententes.
     
  • El curso temporal de la positividad y la seroconversión de la PCR puede variar en niños y otros grupos, incluida la gran población de individuos asintomáticos que no se diagnostican sin vigilancia activa.
     
  • Quedan muchas preguntas, particularmente cuánto tiempo dura la inmunidad potencial en individuos, tanto asintomáticos como sintomáticos, que están infectados con SARS-CoV-2.



Neumonía COVID-19: ¿Diferentes tratamientos para diferentes fenotipos?


El panel de Surviving Sepsis Campaign recomendó recientemente que "los pacientes con ventilación mecánica con COVID-19 deben ser tratados de manera similar a otros pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en la UCI [1]".

Sin embargo, la neumonía por COVID-19 [2], a pesar de caer en la mayoría de las circunstancias según la definición de ARDS de Berlín [3], es una enfermedad específica, cuyas características distintivas son hipoxemia severa a menudo asociada con una complacencia del sistema respiratorio casi normal (más de 50 % de los 150 pacientes medidos por los autores y confirmados por varios colegas en el norte de Italia).

Esta notable combinación casi nunca se ve en el SDRA grave.

Estos pacientes con hipoxemia severa a pesar de compartir una sola etiología (SARS-CoV-2) pueden presentarse de manera muy diferente:

  • Respiración normal (hipoxemia “silenciosa”)
  • Notablemente disneica; bastante sensible al óxido nítrico o no
  • Profundamente hipocápnica o normo / hipercápnica.
  • Sensible a la posición prona o no.

Por lo tanto, la misma enfermedad en realidad se presenta con una impresionante no uniformidad.

Con base en la observación detallada de varios casos y discusiones con colegas que tratan a estos pacientes, planteamos la hipótesis de que los diferentes patrones de COVID-19 encontrados en la presentación en el departamento de emergencias dependen de la interacción entre tres factores:

  1. La gravedad de la infección, el huésped respuesta, reserva fisiológica y comorbilidades.
     
  2. La capacidad de respuesta ventilatoria del paciente a la hipoxemia.
     
  3. El tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la observación en el hospital.

La interacción entre estos factores conduce al desarrollo de un espectro de enfermedades relacionadas con el tiempo dentro de dos "fenotipos" primarios:

  1. Tipo L, caracterizado por baja elastancia (es decir, alta complacencia), baja relación ventilación-perfusión, bajo peso pulmonar y bajo reclutabilidad.
     
  2. Tipo H, caracterizada por alta elastancia, alta derivación (shunt) de derecha a izquierda, alto peso pulmonar y alta reclutabilidad.

Neumonía por COVID-19, tipo L

Al principio, la neumonía por COVID-19 presenta las siguientes características:

  • Baja elastancia. La complacencia casi normal indica que la cantidad de gas en el pulmón es casi normal [4].
     
  • Baja relación ventilación-perfusión (VA / Q). Dado que el volumen de gas es casi normal, la hipoxemia puede explicarse mejor por la pérdida de la regulación de la perfusión y por la pérdida de la vasoconstricción hipóxica. En consecuencia, en esta etapa, la presión de la arteria pulmonar debe ser casi normal.
     
  • Bajo peso pulmonar. Solo las densidades en vidrio esmerilado están presentes en la tomografía computarizada, principalmente localizadas subpleuralmente y a lo largo de las cisuras pulmonares. En consecuencia, el peso pulmonar solo aumenta moderadamente.
     
  • Baja capacidad de reclutamiento pulmonar. La cantidad de tejido no aireado es muy baja; en consecuencia, la capacidad de reclutamiento es baja [5].

Para conceptualizar estos fenómenos, hipotetizamos la siguiente secuencia de eventos:

La infección viral conduce a un modesto edema intersticial subpleural local (lesiones de vidrio esmerilado) particularmente ubicado en las interfaces entre las estructuras pulmonares con diferentes propiedades elásticas, donde se concentran el estrés y la tensión [ 6]

La vasoplejía explica la hipoxemia severa. La respuesta normal a la hipoxemia es aumentar la ventilación por minuto, principalmente aumentando el volumen corriente [7] (hasta 15-20 ml / kg), que se asocia con una presión inspiratoria intratorácica más negativa.

Factores indeterminados distintos de la hipoxemia estimulan notablemente, en estos pacientes, el impulso respiratorio. Sin embargo, la complacencia casi normal explica por qué algunos de los pacientes se presentan sin disnea cuando el paciente inhala el volumen que se espera. Este aumento en la ventilación minuto conduce a una disminución en PaCO2.

La evolución de la enfermedad: transición entre fenotipos

Los pacientes de Tipo L pueden permanecer sin cambios durante un período y luego mejorar o empeorar. La posible característica clave que determina la evolución de la enfermedad, además de la gravedad de la enfermedad en sí misma, es la profundidad de la presión intratorácica negativa asociada con el aumento del volumen corriente en la respiración espontánea.

De hecho, la combinación de una presión intratorácica inspiratoria negativa y una mayor permeabilidad pulmonar debido a la inflamación da como resultado un edema pulmonar intersticial. Este fenómeno, inicialmente descrito por Barach en [8] y Mascheroni en [9] ambos en un entorno experimental, se ha reconocido recientemente como la principal causa de lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI) [10].

Con el tiempo, el aumento del edema aumenta el peso pulmonar, la presión superpuesta y la atelectasia dependiente. Cuando el edema pulmonar alcanza una cierta magnitud, el volumen de gas en el pulmón disminuye y los volúmenes generados por una presión inspiratoria dada disminuyen [11]. En esta etapa, se desarrolla disnea, que a su vez conduce a un empeoramiento de la lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI).

La transición del tipo L al tipo H puede deberse a la evolución de la neumonía COVID-19 por un lado y la lesión atribuible a la ventilación de alto estrés por el otro.

Neumonía por COVID-19, tipo H
El paciente tipo H:

  • Alta elastancia. La disminución en el volumen de gas debido al aumento del edema explica el aumento de la elastancia pulmonar.
     
  • Alta derivación (shunt) de derecha a izquierda. Esto se debe a la fracción del gasto cardíaco que perfunde el tejido no aireado que se desarrolla en las regiones pulmonares dependientes debido al aumento del edema y la presión superpuesta.
     
  • Alto peso pulmonar. El análisis cuantitativo de la tomografía computarizada muestra un aumento notable en el peso pulmonar (> 1,5 kg), en el orden de magnitud del SDRA grave [12].
     
  • Alta capacidad de reclutamiento pulmonar. La mayor cantidad de tejido no aireado está asociada, como en el SDRA grave, con una mayor capacidad de reclutamiento [5].

El patrón Tipo H, 20-30% de los pacientes de nuestra serie, se ajusta completamente a los criterios de severidad del SDRA: hipoxemia, infiltrados bilaterales, disminución del cumplimiento del sistema respiratorio, aumento del peso pulmonar y potencial de reclutamiento.

La Figura 1 resume el curso de tiempo que describimos. En el panel a, mostramos la TC en la respiración espontánea de un paciente Tipo L al ingreso, y en el panel b, su transición en el Tipo H después de 7 días de soporte no invasivo. Como se muestra, un grado similar de hipoxemia se asoció con diferentes patrones en la imagen pulmonar.

Una tomografía computarizada adquirida durante la respiración espontánea. La distribución acumulativa del número de CT se desplaza hacia la izquierda (compartimentos bien aireados), siendo el compartimento de 0 a - 100 HU, el tejido no aireado prácticamente 0. De hecho, el peso total del tejido pulmonar fue de 1108 g, 7.8% de que no se aireó y el volumen de gas fue de 4228 ml. Paciente que recibe oxígeno con máscara venturi inspirada fracción de oxígeno de 0.8. b TC adquirida durante la ventilación mecánica a presión espiratoria final a 5 cmH2O de PEEP. La distribución acumulativa de la tomografía computarizada se desplaza hacia la derecha (compartimentos no aireados), mientras que los compartimentos izquierdos se reducen considerablemente. De hecho, el peso total del tejido pulmonar fue de 2744 g, de los cuales el 54% no estaba aireado y el volumen de gas fue de 1360 ml. El paciente fue ventilado en modo de volumen controlado, 7.8 ml / kg de volumen corriente, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, fracción de oxígeno inspirado de 0.7


Tratamiento respiratorio

Dado este modelo conceptual, se deduce que el tratamiento respiratorio ofrecido a los pacientes tipo L y tipo H debe ser diferente.

El tratamiento propuesto es consistente con lo observado en COVID-19, aunque el abrumador número de pacientes vistos en esta pandemia puede limitar su amplia aplicabilidad.

1) El primer paso para revertir la hipoxemia es a través de un aumento de FiO2 al que el paciente tipo L responde bien, particularmente si aún no tiene disnea.

2) En pacientes tipo L con disnea, hay varias opciones no invasivas disponibles:

  • Cánula nasal de alto flujo (HFNC)
  • Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
  • Ventilación no invasiva (NIV).

En esta etapa, la medición (o la estimación) de las oscilaciones de la presión esofágica inspiratoria es crucial [13]. En ausencia de la manometría esofágica, se deben evaluar las medidas sustitutivas del trabajo de respiración, como los cambios de presión venosa central [14] o la detección clínica de esfuerzo inspiratorio excesivo.

En pacientes intubados, también deben determinarse la P0.1 y la Poclusión. La PEEP alta, en algunos pacientes, puede disminuir los cambios de presión pleural y detener el círculo vicioso que exacerba la lesión pulmonar. Sin embargo, la PEEP alta en pacientes con complacencia normal puede tener efectos perjudiciales sobre la hemodinámica. En cualquier caso, las opciones no invasivas son cuestionables, ya que pueden estar asociadas con altas tasas de fracaso e intubación tardía, en una enfermedad que generalmente dura varias semanas.

3) La magnitud de las oscilaciones de las presiones pleurales inspiratorias puede determinar la transición del fenotipo Tipo L al Tipo H. A medida que los cambios de presión esofágica aumentan de 5 a 10 cmH2O, que generalmente son bien tolerados, a más de 15 cmH2O, el riesgo de lesión pulmonar aumenta y, por lo tanto, la intubación debe realizarse lo antes posible.

4) Una vez intubados y profundamente sedados, los pacientes de Tipo L, si son hipercápnicos, pueden ser ventilados con volúmenes superiores a 6 ml / kg (hasta 8–9 ml / kg), ya que la alta complacencia da como resultado una tensión tolerable sin riesgo de lesión inducida por la ventilación (VILI). El posicionamiento prono debe usarse solo como una maniobra de rescate, ya que las condiciones pulmonares son "demasiado buenas" para la efectividad de la posición prona, que se basa en la mejora del estrés y la redistribución de la tensión. La PEEP debe reducirse a 8-10 cmH2O, dado que la capacidad de reclutamiento es baja y el riesgo de falla hemodinámica aumenta a niveles más altos.

Una intubación temprana puede evitar la transición al fenotipo tipo H.

5) Los pacientes de tipo H deben ser tratados como SDRA grave, incluyendo PEEP más alta, si es compatible con hemodinámica, posicionamiento prono y soporte extracorpóreo.

  • En conclusión, los pacientes de Tipo L y Tipo H se identifican mejor mediante tomografía computarizada y se ven afectados por diferentes mecanismos fisiopatológicos.
     
  • Si no está disponible, los signos que están implícitos en la definición de Tipo L y Tipo H podrían usarse como sustitutos: elastancia del sistema respiratorio y capacidad de reclutamiento.
     
  • Comprender la fisiopatología correcta es crucial para establecer la base del tratamiento adecuado.

Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2 COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes?

Hipoxemia y mortalidad en pacientes con COVID-19



Introducción

El brote de la enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en una pandemia y afecta a la infraestructura médica, personal y de recursos en gran parte de Europa, Oriente Medio y América del Norte, con consecuencias significativas para el manejo clínico, incluido el racionamiento de la atención.

Las estadísticas contemporáneas indican que el 14% de los casos de neumonía asociada al COVID-19 son graves, y que el 5% de los pacientes infectados requieren cuidados intensivos.

Las tasas de mortalidad en pacientes graves y en estado crítico son asombrosas, y la enfermedad es mortal en casi dos tercios de ellos.

Dada la limitada disponibilidad de recursos para los cuidados críticos, es imprescindible identificar predictores de supervivencia simples pero confiables para los pacientes con enfermedad por COVID-19, cuya gravedad es al menos moderada. Por lo tanto, se busca identificar y comparar valores predictivos diferenciales de demografía, clínica y mediciones de laboratorio en pacientes COVID-19 de moderados a críticos de Wuhan, China.

Dado que COVID-19 ataca principalmente al sistema respiratorio, probablemente las mediciones que reflejan la función respiratoria estén relacionadas con los resultados, particularmente si la enfermedad es rápidamente progresiva. Por lo tanto, como biomarcadores pronósticos potenciales, los autores se han centrado sobre todo en la disnea y la oxigenación sistémica.

Objetivo

Identificar marcadores relacionados con la muerte hospitalaria en pacientes con neumonía asociada a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo de 140 pacientes con neumonía asociada al COVID-19 moderada a crítica, que requirieron suplementación de O2, y que fueron internados en el Union Hospital de Wuhan entre el 28 de enero y el 28 de febrero de 2020 y hasta el 13 de marzo de 2020 en China.

Como predictores de mortalidad hospitalaria en el análisis de supervivencia se probaron la saturación de oxígeno (SpO2) y otras medidas se mortalidad.

Resultados
  • De los 140 pacientes con neumonía asociada al COVID-19, el 51,4% eran hombres, con un edad media de 60 años.
     
  • Los pacientes con una SpO2 ≤90% eran mayores, con predominancia masculina, más propensos a ser hipertensos y presentar disnea que aquellos con una SpO2 >90%.
     
  • Durante la hospitalización fallecieron 36 pacientes (25,7%), después de una mediana de seguimiento de 14 días.
     
  • Los niveles SpO2 más elevados después de la suplementación de O2 se asociaron con menor mortalidad, independientemente de la edad y el sexo.
     
  • El punto de corte para la SpO2 de 90,5% arrojó una sensibilidad del 84,6% y una especificidad del 97,2% para la predicción de la supervivencia.
     
  • La disnea también se asoció independientemente con la muerte en el análisis multivariable.
Discusión

Los datos obtenidos proporcionan información sobre los factores de riesgo de mortalidad en una muestra relativamente grande de pacientes con neumonía asociada al COVID-19, entre moderada y crítica. Acorde con informes previos, estos datos confirman que la edad, el sexo, las comorbilidades y los biomarcadores inflamatorios se asocian con la mortalidad.

Por otra parte, los hallazgos novedosos y clínicamente importantes asociados con la muerte en forma independiente son dos muy simples y fácilmente evaluables:

  1. Disnea
  2. Hipoxemia (SpO2 ≤90% a pesar de la suplementación con O2.

La pandemia de COVID-19 se está extendiendo por Europa y Oriente Medio y actualmente amenaza a América del Norte. El conocimiento de las presentaciones clínicas y las estrategias para el manejo óptimo están evolucionando rápidamente y se basan principalmente en las experiencias con pacientes chinos del epicentro de la enfermedad, Wuhan, China.

La primeras experiencias en Wuhan y luego en todo el mundo, sugieren que la progresión rápida y potencialmente mortal de la enfermedad, más la necesidad de medidas de apoyo intensas, tienen el potencial de colapsar rápidamente al hospital y otros recursos médicos.

La elevada mortalidad de los pacientes con enfermedades más graves también sugiere que muchos de los pacientes mueren a pesar de recibir cuidados intensivos. Se requieren medidas para informar mejor las decisiones con respecto a la asignación de recursos de atención, en especial en aquellas situaciones que requieren estrategias de triaje y racionamiento de la atención.

Los autores hallaron que la disnea, un síntoma fácil de evaluar, se asocia con la muerte en pacientes con neumonía asociada al COVID-19, independientemente de la edad y el sexo.

Sin embargo, una medición clínica de fácil realización es la SpO2 ≤90%, a pesar de la suplementación con O2, lo que representa un factor de riesgo más sólido para los resultados fatales; de hecho, dicen los autores “esta medida es el predictor más poderoso de las múltiples medidas que obtuvimos, incluyendo la demografía más estándar y las medidas inflamatorias informadas en estudios anteriores.”

“Nuestros hallazgos sobre el importante valor pronóstico de la disnea y la hipoxemia para pacientes hospitalizados con neumonía asociada al COVID-19 justifican aplicar estrategias de puntaje estándar para estimar el riesgo y guiar el tratamiento, incluso en esta población de pacientes, como la Escala CURB-65, el Pneumonia Severity Index (Índice de Gravedad de la Neumonía) y la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Evaluación de la Fisiología Aguda y la Salud Crónica II).” En el futuro, acotan, se necesitarán estudios que evalúen la importancia pronóstica de modelos de neumonía asociada al COVID-19.

Es importante tener en cuenta que el análisis exploratorio de subgrupos en pacientes ≥80 años, cuya mortalidad se sabe que es especialmente elevada (69,2% en el presente estudio), reveló que todos los pacientes con una SpO2 >90% (n = 3) sobrevivieron.

Aunque estos resultados deben ser interpretados con precaución dado el pequeño tamaño de la muestra y los posibles efectos de confusión de la edad, pueden ser especialmente relevantes, considerando el acceso limitado a la atención en áreas abrumadas por los casos de COVID-19, con la posibilidad de utilizar la edad avanzada como criterio de clasificación para priorizar la atención.

Como la hipoxemia grave se asoció con una elevación pronunciada de los marcadores inflamatorios (recuentos de glóbulos blancos más elevados, recuentos de neutrófilos, dímero D y PCR), la inflamación aguda del sistema respiratorio, causada por virus respiratorios y/o infección bacteriana secundaria, pueden ser mecánicamente responsables de la lesión pulmonar significativa y, por lo tanto, de la hipoxemia persistente.

Si la atenuación temprana de la respuesta inflamatoria de la enfermedad mejorara la oxigenación, es posible que pudiera mejorarse la supervivencia.

Los autores reconocen que el estudio tiene limitaciones. Menos del 6% tenían RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) negativa para la infección, a pesar de una elevada probabilidad clínica de neumonía asociada a COVID-19, según la evaluación clínica y radiográfica y la exposición epidemiológica.

Como la proporción de casos no confirmados son consistentes con los datos de sensibilidad de las pruebas de RT-PCR para COVID-19 informados, los autores suponen que fueron resultados negativos falsos.

“La solidez de nuestros hallazgos está respaldada por los resultados de un análisis de sensibilidad que muestra que la disnea y la SpO2 ≤90% permanecieron independientemente asociadas con la mortalidad en la muestra, incluidos solo pacientes con COVID-19 confirmado por la prueba de RT-PCR.”

“En segundo lugar, estos datos fueron adquiridos en situaciones de emergencia que operan bajo condiciones de crisis, como en muchos otros estudios contemporáneos de Wuhan.

Por lo tanto la integridad del registro de datos, en particular al momento de la admisión, fue menos que óptima.” Y dan como ejemplo: mientras que la administración de suplemento de O2 al ingreso tuvo como objetivo lograr una SpO2 ≥95%, la cantidad específica de suplemento de O2 que se administró a cada paciente al ingreso no fue registrada. Por lo tanto, dicen, “no podemos incorporar comparaciones de la administración de concentraciones de O2 inspirado en nuestros análisis.”

Del mismo modo, los autores reconocen que la disnea tiene la limitación inherente de la subjetividad y no hay datos consistentes relacionados con la gravedad de la disnea.

Por otro lado, no constaban en los registros el tiempo de intubación/ flujo elevado de O2, el tiempo de ventilación mecánica y los cambios en la SpO2 durante la hospitalización. El impacto de estas variables en los resultados en pacientes con COVID-19 pone de relieve la importancia de mayor investigación.

Conclusiones

Se reportaron pacientes con infección por COVID-19 moderada a crítica, con una SpO2 >90% que recibieron suplementos de O2, con una probabilidad muy elevada de supervivencia.

Por lo tanto, estos pacientes deben recibir la máxima atención de apoyo durante la enfermedad aguda, sobre todo los pacientes con una SpO2 <90% a pesar de la suplementación con O2, ya que tienen un riesgo particularmente elevado de mortalidad, con mayor probabilidad de beneficiarse con tratamientos experimentales, como los fármacos en investigación y las terapia con anticuerpos.

Autor/a: Jiang Xie, Naima Covassin, Zhengyang Fan, , Prachi Singh, Wei Gao y col.  Mayo Clinic Proceedings Abril 2020.


Efectividad de las máscaras quirúrgicas y de algodón en el bloqueo del SARS-CoV-2




Antecedentes:
Durante la infección viral respiratoria, se cree que las máscaras faciales evitan la transmisión (1). Es incierto si las máscaras faciales que usan los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) evitan la contaminación del medio ambiente (2, 3).

Un estudio anterior informó que las máscaras quirúrgicas y las máscaras N95 fueron igualmente efectivas para prevenir la diseminación del virus de la influenza (4), por lo que las máscaras quirúrgicas podrían ayudar a prevenir la transmisión del síndrome respiratorio agudo severo – coronavirus 2 (SARS – CoV-2). Sin embargo, la pandemia de SARS-CoV-2 ha contribuido a la escasez de N95 y máscaras quirúrgicas, y las máscaras de algodón han ganado interés como sustituto.

Objetivo:
Evaluar la efectividad de las máscaras quirúrgicas y de algodón en el filtrado del SARS-CoV-2.

Métodos y resultados:
Las juntas de revisión institucional de 2 hospitales en Seúl, Corea del Sur, aprobaron el protocolo, e invitamos a pacientes con COVID-19 a participar. Después de dar su consentimiento informado, los pacientes fueron ingresados ??en salas de aislamiento de presión negativa.

Comparamos máscaras quirúrgicas desechables (180 mm × 90 mm, 3 capas [superficie interna mezclada con polipropileno y polietileno, filtro de polipropileno y superficie externa de polipropileno], plisadas, empaquetadas a granel en cartón; KM Dental Mask, KM Healthcare Corp) con 100 reutilizables % máscaras de algodón (160 mm × 135 mm, 2 capas, embaladas individualmente en plástico; Seoulsa).

Una placa de Petri (90 mm × 15 mm) que contiene 1 ml de medio de transporte viral (solución salina tamponada con fosfato estéril con albúmina de suero bovino, 0,1%; penicilina, 10 000 U / ml; estreptomicina, 10 mg; y anfotericina B, 25 µg ) se colocó aproximadamente a 20 cm de la boca de los pacientes. Se indicó a los pacientes que tosieran 5 veces cada uno sobre una placa de Petri mientras usaban la siguiente secuencia de máscaras: sin máscara, máscara quirúrgica, máscara de algodón y nuevamente sin máscara.

Se usó una placa de Petri separada para cada uno de los 5 episodios de tos. Las superficies de la máscara se frotaron con hisopos asépticos de Dacron en la siguiente secuencia: superficie externa de la máscara quirúrgica, superficie interna de la máscara quirúrgica, superficie externa de la máscara de algodón y superficie interna de la máscara de algodón.

La mediana de las cargas virales de muestras nasofaríngeas y de saliva de los 4 participantes fueron 5,66 copias de registro / ml y 4,00 copias de registro / ml, respectivamente.

La mediana de las cargas virales después de la tos sin máscara, con una máscara quirúrgica y con una máscara de algodón fue de 2,56 copias de registro / ml, 2,42 copias de registro / ml y 1,85 copias de registro / ml, respectivamente.
Todos los hisopos de las superficies externas de las máscaras fueron positivos para SARS-CoV-2, mientras que la mayoría de los hisopos de las superficies internas de las máscaras fueron negativos.


Carga viral de SARS-CoV-2 en muestras de pacientes, placas de Petri y superficies de mascarilla



Discusión:
Ni las máscaras quirúrgicas ni las de algodón filtraron eficazmente el SARS-CoV-2 durante la tos en pacientes infectados.
La evidencia previa de que las máscaras quirúrgicas filtraban eficazmente el virus de la influenza (1) informó las recomendaciones de que los pacientes con COVID-19 confirmado o sospechado deberían usar máscaras faciales para prevenir la transmisión (2).

Sin embargo, se desconocen el tamaño y las concentraciones de SARS-CoV-2 en aerosoles generados durante la tos. Oberg y Brousseau (3) demostraron que las máscaras quirúrgicas no exhibían un rendimiento de filtro adecuado contra aerosoles de 0.9, 2.0 y 3.1 μm de diámetro.

Lee y sus colegas (4) mostraron que las partículas de 0.04 a 0.2 μm pueden penetrar máscaras quirúrgicas. El tamaño de la partícula SARS-CoV del brote 2002-2004 se estimó en 0.08 a 0.14 μm (5); Suponiendo que el SARS-CoV-2 tiene un tamaño similar, es poco probable que las máscaras quirúrgicas filtren eficazmente este virus.
Es de destacar que encontramos una mayor contaminación en las superficies de la máscara externa que interna.
Aunque es posible que las partículas de virus se crucen de la superficie interna a la externa debido a la presión física del frotis, limpiamos la superficie externa antes que la interna. Es poco probable que el hallazgo constante de virus en la superficie externa de la máscara haya sido causado por un error experimental o un artefacto.
Las características aerodinámicas de la máscara pueden explicar este hallazgo. Un chorro turbulento debido a una fuga de aire alrededor del borde de la máscara podría contaminar la superficie exterior. Alternativamente, los pequeños aerosoles de SARS-CoV-2 generados durante una tos de alta velocidad podrían penetrar en las máscaras.

Sin embargo, esta hipótesis solo puede ser válida si los pacientes con tos no exhalan partículas de gran tamaño, lo que se esperaría que se depositara en la superficie interna a pesar de la alta velocidad. Estas observaciones respaldan la importancia de la higiene de las manos después de tocar la superficie externa de las máscaras.

Este experimento no incluyó máscaras N95 y no refleja la transmisión real de infección de pacientes con COVID-19 que usan diferentes tipos de máscaras. No sabemos si las máscaras acortan la distancia de viaje de las gotas durante la tos. Se necesitan más estudios para recomendar si las máscaras faciales disminuyen la transmisión del virus de individuos asintomáticos o aquellos con sospecha de COVID-19 que no están tosiendo.

En conclusión, tanto las máscaras quirúrgicas como las de algodón parecen ser ineficaces para prevenir la diseminación del SARS-CoV-2 de la tos de los pacientes con COVID-19 al medio ambiente y la superficie externa de la máscara.


Ivermectina inhibe la replicación de SARS-CoV-2 in vitro


Puntos destacados
  • La ivermectina es un inhibidor del virus causante COVID-19 (SARS-CoV-2) in vitro.
     
  • Un tratamiento único capaz de efectuar una reducción de ∼5000 veces en el virus a las 48 h en cultivo celular.
     
  • La ivermectina está aprobada por la FDA para infecciones parasitarias y, por lo tanto, tiene un potencial de reutilización.
     
  • La ivermectina está ampliamente disponible, debido a su inclusión en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.

Resumen
Aunque ahora se están realizando varios ensayos clínicos para evaluar posibles terapias, la respuesta mundial al brote de COVID-19 se ha limitado en gran medida al monitoreo / contención. Aquí informamos que Ivermectina, un antiparasitario aprobado por la FDA que previamente mostró tener una actividad antiviral de amplio espectro in vitro, es un inhibidor del virus causante (SARS-CoV-2), con una sola adición a Vero-hSLAM células 2 horas después de la infección con SARS-CoV-2 capaces de efectuar una reducción de ∼5000 veces en el ARN viral a las 48 h.
La ivermectina, por lo tanto, justifica una mayor investigación para posibles beneficios en humanos.
Ivermectina es un agente antiparasitario de amplio espectro aprobado por la FDA que en los últimos años, junto con otros grupos, hemos demostrado tener actividad antiviral contra una amplia gama de virus in vitro.
Originalmente identificado como un inhibidor de la interacción entre la proteína integrasa (IN) del virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1) y el heterodímero α / β1 importina (IMP) responsable de la importación nuclear IN6, desde entonces se ha confirmado que Ivermectina inhibe la importación nuclear IN y replicación de VIH.

Se han informado otras acciones de la ivermectina, pero se ha demostrado que la ivermectina inhibe la importación nuclear del huésped y proteínas virales, incluido el antígeno tumoral grande SV40 del virus de simio (T-ag) y el virus del dengue (DENV) no proteína estructural.

Es importante destacar que se ha demostrado que limita la infección por virus de ARN como el DENV, el virus del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis equina venezolana (VEEV) y la gripe, y se cree que esta actividad de amplio espectro se debe a la dependencia de muchos virus de ARN diferentes en IMPα / β1 durante la infección.

Se ha demostrado que la ivermectina es eficaz contra el virus de la seudorrabia del virus del ADN (PRV) tanto in vitro como in vivo, y el tratamiento con ivermectina aumenta la supervivencia en ratones infectados con PRV13. No se observó eficacia para la ivermectina contra el virus del Zika (ZIKV) en ratones, pero los autores reconocieron que las limitaciones del estudio justificaron la reevaluación de la actividad anti-ZIKV de la ivermectina.

Finalmente, la ivermectina fue el foco de un ensayo clínico de fase III en Tailandia en 2014-2017, contra la infección por DENV, en el que se observó que una sola dosis oral diaria era segura y resultó en una reducción significativa en los niveles séricos de proteína NS1 viral, pero no se observaron cambios en la viremia o el beneficio clínico (ver más abajo).

La ivermectina es un potente inhibidor del aislado clínico de SARS-CoV-2 Australia / VIC01 / 2020.

El agente causante de la pandemia actual de COVID-19, el SARS-CoV-2, es un virus de ARN de sentido positivo monocatenario que está estrechamente relacionado con el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV). Los estudios sobre las proteínas SARS-CoV han revelado un papel potencial para IMPα / β1 durante la infección en el cierre nucleocitoplasmático dependiente de la señal de la proteína nucleocápside SARS-CoV que puede afectar la división de la célula huésped.

Además, se ha demostrado que la proteína accesoria del SARS-CoV ORF6 antagoniza la actividad antiviral del factor de transcripción STAT1 al secuestrar IMPα / β1 en la membrana rugosa ER / Golgi21. Tomados en conjunto, estos informes sugirieron que la actividad inhibitoria del transporte nuclear de ivermectina puede ser efectiva contra el SARS-CoV-2.

Para probar la actividad antiviral de la ivermectina hacia el SARS-CoV-2, infectamos las células Vero / hSLAM con el aislado SARS-CoV-2 Australia / VIC01 / 2020 a un MOI de 0.1 durante 2 h, seguido de la adición de 5 μM de ivermectina. El sobrenadante y los sedimentos celulares se cosecharon en los días 0-3 y se analizaron por RT-PCR para la replicación del ARN del SARS-CoV-2.

A las 24 h, hubo una reducción del 93% en el ARN viral presente en el sobrenadante (indicativo de viriones liberados) de muestras tratadas con ivermectina en comparación con el vehículo DMSO. Del mismo modo, se observó una reducción del 99,8% en el ARN viral asociado a células (indicativo de viriones no liberados y no empaquetados) con el tratamiento con ivermectina.
A las 48 h, este efecto aumentó a una reducción de ∼5000 veces del ARN viral en las muestras tratadas con ivermectina en comparación con las muestras de control, lo que indica que el tratamiento con ivermectina resultó en la pérdida efectiva de esencialmente todo el material viral en 48 hs.

De acuerdo con esta idea, no se observó ninguna reducción adicional en el ARN viral a las 72 h. Como hemos observado anteriormente, no se observó toxicidad de ivermectina en ninguno de los puntos de tiempo analizados, ni en los pocillos de muestra ni en muestras de fármaco analizadas en paralelo.

Ivermectina tiene un perfil de seguridad establecido para uso humano, y está aprobado por la FDA para una serie de infecciones parasitarias. Es importante destacar que las revisiones recientes y el metanálisis indican que la dosis alta de ivermectina tiene una seguridad comparable a la del tratamiento estándar de dosis baja, aunque no hay evidencia suficiente para sacar conclusiones sobre el perfil de seguridad en el embarazo.

El próximo paso crítico en una evaluación adicional para un posible beneficio en pacientes con COVID-19 será examinar un régimen de dosificación de adición múltiple que imite el uso actual aprobado de ivermectina en humanos.
Como se señaló, la ivermectina fue el foco de un reciente ensayo clínico de fase III en pacientes con dengue en Tailandia, en el que se encontró que una sola dosis diaria era segura pero no producía ningún beneficio clínico.

Sin embargo, los investigadores señalaron que podría desarrollarse un régimen de dosificación mejorado, basado en datos farmacocinéticos. Aunque DENV es claramente muy diferente al SARS-CoV-2, este diseño de prueba debería informar el trabajo futuro en el futuro.

En conjunto, el informe actual, combinado con un perfil de seguridad conocido, demuestra que la ivermectina es digna de mayor consideración como un posible antiviral SARS-CoV-2.

 https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104787 The FDA-approved Drug Ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro


Bloqueadores del sistema renina-angiotensina y pandemia de COVID-19



Durante la propagación del coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo severo, algunos informes de datos aún emergentes y que necesitan un análisis completo indican que ciertos grupos de pacientes están en riesgo de COVID-19. Esto incluye pacientes con hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes mellitus y claramente los ancianos.

Muchos de esos pacientes son tratados con bloqueadores del sistema renina ngiotensina. Debido a que la proteína ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) es el receptor que facilita la entrada del coronavirus en las células, se ha popularizado la idea de que el tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina podría aumentar el riesgo de desarrollar una infección por coronavirus aguda grave y mortal. El presente artículo discute este concepto.

ACE2 en su forma completa es una enzima unida a la membrana, mientras que su forma más corta (soluble) circula en la sangre a niveles muy bajos. Como monocarboxipeptidasa, ACE2 contribuye a la degradación de varios sustratos, incluidas las angiotensinas I y II. L

os inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) no inhiben la ECA2 porque la ECA y la ECA2 son enzimas diferentes. Aunque se ha demostrado que los bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1 aumentan la regulación de ACE2 en animales experimentales, la evidencia no siempre es consistente y difiere entre los diversos bloqueadores de receptores de angiotensina II tipo 1 y los diferentes órganos.

Además, no hay datos que respalden la idea de que la administración de inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina II tipo 1 facilite la entrada del coronavirus al aumentar la expresión de la ECA2 en animales o humanos. De hecho, los datos en animales respaldan la expresión elevada de ACE2 que confiere potenciales efectos protectores pulmonares y cardiovasculares.

En resumen, según la evidencia disponible actualmente, el tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina no debe suspenderse debido a preocupaciones con la infección por coronavirus.

Introducción
La propagación del coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) ya ha adquirido proporciones pandémicas, habiendo infectado a más de 100 000 personas en 100 países. Aunque el principal enfoque actual de las autoridades de salud pública es desarrollar una respuesta global coordinada para preparar los sistemas de salud para enfrentar este desafío sin precedentes, se ha identificado una preocupación que es de particular interés para los médicos e investigadores con un gran interés en la hipertensión arterial.
La hipertensión, la enfermedad coronaria y la diabetes mellitus, particularmente en personas de edad avanzada, aumentan susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2
Dado que ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) es el receptor que permite la entrada del coronavirus en las células, surgió la idea de que el uso preexistente de bloqueadores del sistema renina-angiotensina (RAS) podría aumentar el riesgo de desarrollar una infección grave y mortal por SARSCoV-2.
Este comentario discute esta preocupación y concluye que, según la evidencia actual, no hay razón para abandonar los bloqueadores RAS en pacientes que reciben esta importante clase de agentes antihipertensivos debido a la preocupación de mayor riesgo de contraer SARS-CoV-2 o empeorar su curso.

Figura. La carboxipeptidasa ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) convierte Ang II (angiotensina II) en Ang- (1-7) y Ang I en Ang- (1-9) (A), pero no está bloqueado por ACE (conversión de angiotensina enzima), que impiden la conversión de Ang I a Ang II. ACE2 también se une e internaliza SARSCov-2 (coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo severo; B), después de cebar con la serina proteasa TMPRSS2 (proteasa transmembrana, serina 2). La eliminación de ACE2 unida a la membrana por una desintegrina y metaloproteasa 17 (ADAM17) da como resultado la aparición de ACE2 soluble (s), que ya no puede mediar la entrada de SARSCov-2 y que incluso podría evitar dicha entrada al mantener el virus en solución. AT1R (Ang II, a través de su receptor tipo 1) regula al alza ADAM17, y los bloqueadores AT1R (ARB) evitarían esto.

Coronavirus y ACE2
En 2003, Li et al4 demostraron que ACE2 es el receptor responsable de la entrada del coronavirus del SARS. La unión al receptor ACE2 requiere la unidad de superficie de una proteína de pico viral. La entrada celular posterior depende del cebado por la serina proteasa TMPRSS2 (proteasa transmembrana, serina 2). Dos informes recientes confirmaron que el SARS-CoV-2 también ingresa a la célula a través de esta ruta. Es importante destacar que la entrada de SARS-CoV-2 en la célula podría ser bloqueada tanto por los anticuerpos neutralizantes de la proteína S como por los inhibidores de TMPRSS2 (mesilato de camostato). 

En el pulmón, la expresión de ACE2 ocurre en neumocitos tipo 2 y macrófagos. En general, sin embargo, la expresión pulmonar de ACE2 es baja en comparación con otros órganos como el intestino, los testículos, el corazón y los riñones.

ACE2 muestra una considerable homología con ACE (enzima convertidora de angiotensina; 40% de identidad y 61% de similitud) y, sobre esta base, recibió su nombre en 2000. Como monocarboxipeptidasa, hidroliza múltiples péptidos, incluyendo apelin, opioides, kininas y angiotensinas. Gran parte del trabajo sobre ACE2 se ha centrado en los efectos biológicos relacionados con la formación de angiotensina- (1-7) a partir de angiotensina II.
A diferencia de la ACE, ACE2 no convierte la angiotensina I en angiotensina II, ni los inhibidores de la ECA bloquean su actividad.
Esto no es sorprendente porque la homología no concierne al sitio activo. ACE2 es la más potente de las 3 enzimas que se sabe que convierten la angiotensina vasoconstrictora II en angiotensina- (1-7). La angiotensina- (1-7) tiene cada vez más propiedades protectoras de los órganos que se oponen y contrarrestan los de la angiotensina II.

El receptor AT1 (angiotensina II, a través de su tipo 1) regula al alza ADAM17, aumentando así los niveles solubles de ACE2. En la orina, los niveles solubles de ACE2 pueden ser significativos y probablemente se originen por el desprendimiento de la membrana tubular proximal.

¿Cuáles son los efectos de los bloqueadores RAS en ACE2?
Esto es realmente el meollo de la pregunta y la confusión y el pánico prevalecientes que estamos  presenciando en la comunidad médica después de que se corrió la voz de que ACE2 es el receptor del SARS-CoV-2. Parte de la confusión en las redes sociales y el público en general se debe a que, a veces, los inhibidores de la ECA se confunden con los inhibidores de la ECA2. Esas son 2 enzimas diferentes con 2 sitios activos diferentes y cualquier efecto de ACE por lo tanto, los inhibidores de la actividad de ACE2 deben ser indirectos, a través de sus respectivos sustratos. Es poco probable que esto tenga alguna relación con la unión de SARS-CoV-2.  Sin embargo, hay informes limitados de que los inhibidores de la ECA afectan la expresión de ACE2 en el corazón y el riñón.
Los bloqueadores de los receptores AT1 (BRA) alteran la expresión de ACE2 de manera más consistente en varios estudios, tanto a nivel de ARNm como de proteína. Se ha documentado mejor en tejido cardíaco y en la vasculatura renal. Sin embargo, incluso aquí, los resultados son diversos, requieren altas dosis y, a menudo, difieren según el BRA y el órgano.

Tomados en conjunto, existe evidencia de estudios en animales de que los ARB pueden regular al alza la ACE2 unida a la membrana, mientras que los inhibidores de la ACE no. Sin embargo, los datos actuales a menudo son conflictivos y varían entre los BRA y los tejidos (p. Ej., Corazón versus riñón). Incluso si la regulación al alza informada de ACE2 tisular por parte de los ARB en estudios con animales y en general con dosis altas pudiera extrapolarse a humanos, esto no establecería que sea suficiente para facilitar la entrada de SARS-CoV-2.
Nos gustaría señalar que también debe considerarse un efecto pulmonar potencialmente beneficioso de los BRA. Durante la lesión pulmonar aguda, la ACE2 alveolar parece estar regulada negativamente. Esto disminuiría el metabolismo de la angiotensina II, lo que daría como resultado mayores niveles locales de este péptido, lo que aumenta la permeabilidad alveolar y fomenta la lesión pulmonar. En este contexto, se puede especular que haber aumentado la expresión de ACE2 mediante el tratamiento ARB preexistente en realidad puede ser protector en el curso de la infección por SARS-CoV-2.

Riesgos de abandonar el tratamiento con IECA / ARAII en pacientes con coronavirus
No está claro cómo se codificó la hipertensión en el reciente informe SARSCoV-21: solo podemos especular que podría basarse en el uso de medicamentos para la hipertensión en lugar de la medición real de la presión arterial.

Para abordar realmente si los pacientes con hipertensión tienen más probabilidades de contraer infecciones graves y fatales por SARSCoV-2, se requiere un estudio de cohorte prospectivo con tasas de incidencia de infección por SARS-CoV-2 en una cohorte de pacientes con hipertensión y pacientes sin hipertensión, con similar historial de exposición. En cambio, lo que se ha informado es antecedentes de hipertensión versus no, en pacientes con SARS-CoV-2, sin ningún ajuste (por ejemplo, por edad).

El uso de bloqueadores RAS como un enlace causal es una suposición que carece de evidencia, como se discute aquí. Por lo tanto, recomendamos encarecidamente que los pacientes que toman inhibidores de la ECA o BRA para la hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca u otras indicaciones médicas no deben retirar sus regímenes de tratamiento actuales a menos que su médico o proveedor de atención médica se los recomiende específicamente. Hay una advertencia adicional.
Cualquier desestabilizador resultante del control de la presión arterial en la hipertensión, que podría ocurrir con cambios en la medicación, conllevaría riesgos inaceptables de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos precipitados, riesgos que claramente no son solo hipotéticos.
La simple suspensión de los agentes antihipertensivos se desaconseja y no debería ser una opción, considerando el uso generalizado de bloqueadores RAS en todo el mundo. En particular, las personas asiáticas parecen ser más propensas a la tos y, por lo tanto, los BRA pueden ser preferibles.

Próximos pasos
La base de datos clínica disponible desde la pandemia hasta la fecha es insuficiente para proporcionar detalles suficientes sobre las variables de interés: diagnóstico de hipertensión y los medicamentos antihipertensivos prescritos para probar las hipótesis propuestas y proporcionar certeza. Por lo tanto, dicha información se necesita desesperadamente.

Aunque actualmente no se ha establecido ninguna terapia para pacientes con SARSCoV-2, el campo se está moviendo rápidamente con posibles enfoques en consideración. Estos incluyen antivirales de amplio espectro, como favipiravir y remdesivir, inhibición de TMPRSS2 con mesilato de camostato y regulación positiva de ADAM17.

Un enfoque más específico podría ser el uso de la proteína ACE2 recombinante soluble para evitar que el virus se una a la ACE2 de longitud completa anclada en la membrana plasmática celular. Estos enfoques tienen más sentido para el tratamiento de pacientes con alto riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda. Para fines preventivos, el objetivo, por supuesto, es el desarrollo de una vacuna contra el SARS-CoV-2.
Para terminar, no vemos ninguna razón para abandonar o suspender temporalmente el uso de bloqueadores de RAS de forma preventiva en pacientes con SARSCoV-2.
Existen algunas preocupaciones de que estos agentes, particularmente los BRA, puedan afectar la expresión de ACE2 según modelos animales que, sin embargo, no han sido desafiados con la infección por coronavirus para evaluar el impacto de la terapia bloqueadora de RAS. Dado que falta esta información, no vemos ninguna razón para entrar en pánico y alterar la prescripción de esta clase de antihipertensivos de importancia crítica.

Su beneficio terapéutico, en nuestra opinión, supera cualquier riesgo potencial de predisposición a la infección por coronavirus. Además, se desconoce si los antihipertensivos alternativos no conllevan el mismo riesgo.

Otra pregunta es qué hacer en individuos infectados con riesgo de progresar a enfermedad renal terminal. Aquí la decisión debe basarse en el juicio clínico y considerar los pros y los contras del bloqueo RAS en los pacientes con enfermedades agudas, como la presencia o ausencia de hipotensión y el posible efecto en la función renal.

Mensajes para la práctica
  • ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) es el receptor que permite la entrada de coronavirus en las células.
     
  • ACE2 en su forma completa es una enzima unida a la membrana, mientras que su forma más corta (soluble) circula en la sangre a niveles muy bajos.
     
  •  Los inhibidores de ACE no inhiben ACE2 porque ACE y ACE2 son enzimas completamente diferentes.
     
  • Aunque se ha sugerido que los bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1 aumentan la regulación de ACE2, la evidencia no es completamente consistente y difiere según el bloqueador de los receptores de angiotensina II tipo 1 y por órgano.
     
  • No hay datos que respalden que los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1 faciliten la entrada del coronavirus al aumentar la expresión de la ECA2.
     
  • Los datos en animales respaldan un posible efecto pulmonar y cardiovascular protector de la expresión elevada de ACE2.
     
  • El tratamiento con bloqueadores de RAS no debe suspenderse debido a preocupaciones con la infección por coronavirus en base a la evidencia disponible actualmente.
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082Hypertension. ;0:HYPERTENSIONAHA.120.15082 Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic