La cabeza de los profesionales de quirófano salva vidas (y también lo que la cubre)



BUENOS AIRES, ARG. Lucir el nombre y/o la profesión o cargo bien visibles en el gorro quirúrgico mejora la comunicación efectiva interpersonal en el quirófano, especialmente en el manejo de crisis, lo cual puede aumentar la seguridad de los pacientes y reducir muertes prevenibles, asegura un anestesiólogo australiano, cuya propuesta, viralizada en las redes con la etiqueta o hashtag #TheatreCapChallenge (Desafío del gorro quirúrgico), empieza a hacer eco en algunos hospitales de Latinoamérica.[1]
Dr. Ricardo Urtubia Valenzuela
La iniciativa "disminuye la posibilidad de cometer errores y también es una manera agradable de llamar la atención de que los integrantes del equipo de cirugía somos seres humanos y falibles, por lo que necesitamos que las instituciones nos consideren como tales al momento de diseñar los procesos de atención a los pacientes", comentó a Medscape en español uno de sus principales impulsores en la región, el Dr. Ricardo Urtubia Valenzuela, anestesiólogo de la Clínica Vespucio de Santiago de Chile, quien desde hace meses porta orgulloso en su lugar de trabajo un gorro con su nombre, apellido y profesión, y motiva a sus pares a seguir el ejemplo.
Imprimir o bordar el nombre en los gorros quirúrgicos como estrategia para reducir los errores médicos es una propuesta original del Dr. Rob Hackett, anestesiólogo de varios hospitales de Sydney, Australia, quien dirige la organización sin fines de lucro, The PatientSafe Network.
El Dr. Hackett dice que lo inspiró la lectura de uno de los primeros libros exitosos de autoayuda, Cómo ganar amigos e influir sobre las personas, de Dale Carnegie, publicado por primera vez en 1936. Carnegie escribió: "Recuerden que el nombre de una persona es para ella el sonido más dulce e importante que pueda escuchar en cualquier lenguaje".
"Cuanto más lo pensaba, más obvia y fantástica me parecía la idea", señaló el Dr. Hackett a BBC Mundo. "Crea una mejora en la atención al paciente y expone los marcos de atención médica en que nos basamos para resistirnos al cambio".[2]
Dr. Leandro Revello (cirujano), Konstanza Posavac (enfermera) y Katherine Dotte (instrumentista) en la Clínica Vespucio. Cortesía: Dr. Ricardo Urtubia Valenzuela
La idea se empezó a diseminar. Una página de The PatientSafe Network muestra fotos de profesionales de 83 hospitales que se sumaron al #TheatreCapChallenge y ya lucen sus gorros con nombre. La mayoría es de Australia y Reino Unido, pero también hay de Francia, Holanda, Canadá, Estados Unidos, Nueva Zelanda, Dinamarca, Singapur y Etiopía. En Latinoamérica, la Clínica Vespucio y el Hospital del Salvador, en Santiago de Chile, así como un hospital de Porto Alegre, Brasil.
En tanto, usuarios de España y México están en el top 5 de quienes compartieron el hashtag #TheatreCapChallenge, con 10,7% y 3,6% de los tuits, respectivamente, según la herramienta de tendencias Hashtagify.
Otra etiqueta de Twitter e Instagram que impulsa la iniciativa de dar a conocer los nombres a colegas y pacientes en credenciales que se cuelgan a la altura del pecho es #HelloMyNameIs, aunque no resulta tan efectivo para el desempeño en quirófanos, "porque tienen letras muy pequeñas y mucha gente no alcanza a leerlas", indicó el Dr. Urtubia.

Comunicación efectiva

En esencia, el principal beneficio de los nombres escritos en los gorros quirúrgicos es que ayuda a dirigir el mensaje a la persona precisa en situaciones críticas que requieren una acción coordinada eficaz del equipo de trabajo en el quirófano, como pueden ser una vía aérea difícil, reacciones anafilácticas, broncoespasmos, intoxicación sistémica por anestésicos locales, paro cardiaco o choque hemorrágico, enumeró el Dr. Urtubia, quien tiene una maestría en control de la vía aérea de la Universidad de Valencia, en España, y también es secretario general de la Sociedad Chilena de Medicina Crítica y de Urgencias (Red Intensiva).
"Los miembros del equipo no siempre están juntos, muchas veces no se conocen. Nos reunimos para una cirugía determinada y pueden pasar días o semanas para que se reúna el mismo equipo", explicó el Dr. Urtubia. Se ha documentado que 25% - 30% de los cirujanos no recuerdan el nombre de los instrumentadores o anestesiólogos con quienes comparten tareas en el quirófano, y la confusión sobre los papeles de los miembros del equipo parece ser más frecuente cuando se trata de médicas.[3]
El anestesiólogo chileno precisó que de acuerdo con el concepto del manejo de recursos en crisis, uno de los requisitos básicos de la comunicación efectiva es que las indicaciones u órdenes sean dadas a la persona individual y mirándola a los ojos, para que esta se cumpla.[4] "De otra forma aumenta la posibilidad de que esa orden no se cumpla o no se haga de la manera adecuada", expresó. Un tercio de las fallas de comunicación identificadas en el quirófano aumenta la ineficiencia y la tensión de los profesionales intervinientes, según un estudio canadiense de 2004.[5]
En ese sentido, exhibir de forma visible el nombre (y la profesión) de todos los integrantes del equipo quirúrgico puede evitar malentendidos y retrasos en la ejecución de las acciones. El Dr. Hackett recordó circunstancias en que se pidió a estudiantes que terminaran una cirugía o demoras en la aplicación de la reanimación cardiopulmonar en un paro cardiaco, porque ningún profesional se sintió aludido por la orden de iniciar las maniobras.
La iniciativa incluso alienta que no se muestren solo los apellidos. En un tuit que publicó el 2 de enero en su cuenta @patientsafe3, el Dr. Hackett citó a una colega británica, la Dra. Fiona Kelly, quien sostuvo en un congreso que conocer los primeros nombres es la "manera más efectiva de mejorar habilidades no técnicas: mejora la comunicación, aplana las jerarquías, reduce la confusión en el quirófano y mejora la moral y el trabajo de equipo".
Aunque todavía no hay evidencias del impacto de esta campaña en la seguridad de los pacientes ("es difícil mostrar algo tan subjetivo cuando las situaciones críticas tienen una frecuencia muy baja", señaló el Dr. Urtubia), al menos un estudio en personal quirúrgico de un hospital británico mostró que 80% cree que el uso de los gorros quirúrgicos con nombres podría mejorar aspectos de la comunicación, y 76% apoyaría su implementación amplia en la institución.[6]

Adhesiones y resistencias

Para el Dr. Urtubia, la segunda vertiente de beneficios del desafío del gorro quirúrgico que confluye en la seguridad del paciente tiene que ver con la humanización.
Personal de quirófano de la Clínica Vespucio haciendo la H de humanización. Cortesía: Dr. Ricardo Urtubia Valenzuela
"Es una manera lúdica de llamar la atención y decir a la institución que somos seres humanos falibles y que tienen que ayudarnos a no cometer errores, pues siempre hay una vida de por medio", manifestó.
"Transmite el mensaje de que no somos máquinas, y que podemos llevar a cabo acciones implementables para mejorar la seguridad del paciente", añadió.
Por supuesto, hay cirujanos, anestesiólogos y enfermeros que rechazan o dudan de la iniciativa, ya sea porque consideran que es una medida irrelevante, o porque creen que les quita seriedad o aspecto profesional. "Cuando se implementa cualquier cambio, en la cultura organizacional hay resistencia al cambio, temor al ridículo, vergüenza; hay quienes se preguntan qué van a decir los pares o pacientes", reconoció el Dr. Urtubia, añadiendo que se requiere un respaldo fuerte de las instituciones para que la práctica se sostenga en el tiempo. "Yo persevero, porque estoy seguro de que es una estrategia útil".
Doctoras Carla Soviero y Patricia Rabolini del Hospital Cristo Redentor. Cortesía: Dra. Carla Soviero

Con la misma tenacidad, la Dra. Carla Soviero, cirujana oral y maxilofacial y especialista en gestión de riesgo y seguridad hospitalaria que impulsó el desafío del gorro quirúrgico en el Hospital Cristo Redentor, en Porto Alegre, Brasil, admitió a Medscape en español que todavía no consiguió sensibilizar para la causa a colegas y autoridades.
"Hubo fallas de comunicación, la responsabilidad es mía", se incriminó. "Pero a pesar de haber perdido la batalla, no perdí la lucha".
Otros profesionales del equipo quirúrgico sostienen que los gorros con nombres son innecesarios, porque la forma de desempeñarse en situaciones críticas ya está descrita en guías de práctica o protocolos. "Si algo pasa en el pabellón, cada una de las personas que está ahí sabe qué hacer. Existe un protocolo que se revisa antes, durante y después, para minimizar riesgos", declaró un cirujano chileno.[7]
Sin embargo, para el Dr. Urtubia eso implica desconocer las estrategias de manejo de recursos en crisis y la importancia de la comunicación efectiva, como lo difundió desde comienzos de la década de los 90 el anestesiólogo David Gaba, de Stanford University, en Estados Unidos. "En Latinoamérica no tenemos esa cultura del manejo de recursos en crisis, nos cuesta que nos haga sentido, y somos más renuentes a los cambios".
Por último, hay quienes temen que el uso de gorros quirúrgicos de tela con nombres, en lugar de descartables, pueda aumentar el riesgo de infecciones hospitalarias. Pero "la evidencia disponible sugiere que es poco probable que el uso de opciones descartables reduzca las tasas de infección, y puede crear riesgos adicionales, como fallas de comunicación en la sala de operaciones", concluyeron dos cirujanos en un reciente editorial en el Journal of Patient Safety and Risk Management.[8]
Los doctores Urtubia Valenzuela y Soviero han declarado no tener nignún conflicto de interés económico pertinente.

Referencias. 
  1. PatientSAfe Netwoork. Theatre Caps on the Map. Publicado el 3 de mayo de 2019. Consultado en versión electrónica. Disponible en: Fuente
  2. Pais A. #TheatreCapChallenge, la sencilla idea que "está salvando vidas" en las salas de operación. BBC News. Publicado el 17 de marzo de 2019. Consultado en versión electrónica. Fuente
  3. Audit & Quality Improvement. What’s my name? Recall of theatre staff names after team brief. Consultado en versión electrónica. Fuente
  4. Recursos en el manejo de crisis para mejorar la seguridad del paciente. European Society of Anaesthesiology. 28-31 May 2005. Fuente
  5. Lingard L, Espin S, Whyte S, Regehr G, y cols. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care. Oct 2004;13(5):330-4. doi: 10.1136/qhc.13.5.330. PMID: 15465935. Fuente
  6. Gorman S, Cox T, Hart RS, Marais L, y cols. Who's who? Championing the '#TheatreCapChallenge'. J Perioper Pract. Jun 2019;29(6):166-171. doi: 10.1177/1750458919839686. PMID: 31081730. Fuente
  7. González C. "El desafío del gorro quirúrgico busca mejorar la seguridad de los pacientes en el pabellón". El Mercurio. Publicado el 1 de abril de 2019. Consultado en versión electrónica. Fuente
  8. Duncan K, Hauss E. Competing patient safety concerns about surgical scrub caps – Infection control vs. breakdowns in communication. Journal of Patient Safety and Risk Management. 2019;24(6) 224-226. doi: 10.1177/2516043519895121 Fuente


Infección intraabdominal y sepsis en pacientes críticos




Mensaje clave
  • Un estudio epidemiológico multinacional sobre la infección intraabdominal en pacientes de la UCI reveló que el contexto de adquisición de infección, la interrupción de la barrera anatómica y la gravedad de la expresión de la enfermedad son características fenotípicas específicas de la enfermedad asociadas con la mortalidad.
     
  • La resistencia a los antibióticos apareció igualmente en la infección adquirida en la comunidad como en la infección adquirida en el hospital.

Introducción
Las infecciones intraabdominales graves son un problema frecuente e importante en cuidados intensivos (UCI). Según la literatura internacional, el abdomen a menudo ocupa el primer o segundo lugar entre las fuentes de infección o sepsis.
Las infecciones intraabdominales plantean varios desafíos clínicos particulares.
  1. Primero, hay una gran variedad de severidad de la enfermedad que va desde casos no complicados hasta shock séptico fulminante y disfunción multiorgánica.
     
  2. En segundo lugar, existe un amplio espectro de agentes patógenos que incluyen bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas, anaerobios y hongos.
     
  3. Tercero, la contribución del diagnóstico microbiológico no es sencilla ya que los cultivos no siempre pueden discriminar fácilmente los patógenos verdaderos de los microorganismos inofensivos. Además, el control de la fuente que abarca todas las intervenciones para erradicar la fuente de infección, controlar la contaminación continua y restaurar los trastornos anatómicos y la función fisiológica, es clave para el manejo clínico y el éxito, pero a menudo es difícil de lograr.
     
  4. Finalmente, existe una amplia variedad de entidades clínicas dentro de las infecciones intraabdominales. Además de la formación de abscesos locales o infección de órganos sólidos (p. Ej., abscesos hepáticos y necrosis pancreática infectada), un enfoque clásico reconoce tres tipos de peritonitis: es decir, peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontánea o relacionada con diálisis peritoneal), peritonitis secundaria (tras la interrupción anatómica de el tracto gastrointestinal) o peritonitis terciaria (infección persistente a pesar de una adecuada intervención de control de la fuente).
     
  5. Además, los casos de infección intraabdominal a menudo se clasifican como no complicados o complicados. Complicado describe la extensión de la infección desde su origen hacia la cavidad peritoneal.
Debido a esta heterogeneidad, las infecciones intraabdominales son difíciles de estudiar. Para aportar más claridad en la terminología, se ha propuesto una clasificación alternativa para las infecciones intraabdominales.
Este sistema clasifica las infecciones intraabdominales de acuerdo con su contexto de adquisición (adquirida en la comunidad, asociada a la atención médica o de inicio temprano en el hospital o de inicio tardío en el hospital), presencia de interrupción anatómica (ya sea ausente o presente, resultando en localizada o peritonitis difusa) y gravedad de la expresión de la enfermedad (infección, sepsis o shock séptico).
Esta clasificación define diferentes fenotipos de la misma enfermedad (p. Ej., diverticulitis) al cubrir aspectos de (i) el grado de contaminación intraabdominal que refleja la complejidad del control de la fuente, (ii) el nivel de falla orgánica asociada que indica sensación de urgencia y pronóstico, y (iii) probabilidad de microorganismos resistentes a los antimicrobianos u otros patógenos importantes que pueden requerir una cobertura antimicrobiana más amplia (enterococos, Candida spp.).


Resumen
Un estudio internacional de observación mostró que la mayoría de las infecciones intraabdominales fueron adquiridas en el hospital, los patógenos multirresistentes fueron frecuentes y la mortalidad general fue alta.
Las infecciones intraabdominales varían desde procesos localizados hasta peritonitis difusa y son causadas por diversos patógenos que se producen en diversos entornos clínicos.
Los investigadores realizaron un estudio epidemiológico observacional de esta enfermedad heterogénea en 2621 adultos críticamente enfermos con infecciones intraabdominales en 309 centros internacionales entre enero y diciembre de 2016.

De las infecciones, el 32% fueron adquiridas en la comunidad, mientras que el 68% fueron adquiridas en el hospital (temprano - inicio en 25.0%, y inicio tardío en 43%).
La insuficiencia orgánica y el shock séptico fueron más frecuentes con la infección adquirida en el hospital.

La peritonitis secundaria compuso el 68% de los casos, seguida de infecciones del tracto biliar, abscesos intraabdominales e infecciones peripancreáticas (12%, 7% y 6%, respectivamente).
Se identificaron patógenos gramnegativos (con mayor frecuencia, Enterobacteriaceae) y bacterias grampositivas (con mayor frecuencia, enterococos) en 59% y 39% de los casos.
Se aislaron bacterias anaerobias y hongos del 12% y el 13% de los pacientes; los patógenos resistentes a múltiples fármacos estuvieron presentes en el 26%.
El control de la fuente quirúrgica se empleó en el 96% de los pacientes; se hizo necesaria una segunda intervención en el 16%.

Se prescribió un tratamiento antibiótico que cubría bacterias grampositivas, gramnegativas y anaeróbicas para el 94% de los pacientes (con actividad antipseudomonal en el 82%).
Se agregó cobertura empírica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, hongos y enterococos resistentes a vancomicina en 27%, 18% y 6%, respectivamente.

La muerte ocurrió en 24%, 27% y 34% de los pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en el hospital, de inicio temprano y de inicio tardío, respectivamente.
La tasa de mortalidad aumentó con la gravedad de la infección (40% con shock séptico, 25% con sepsis y 13% sin sepsis; P <0.001). La terapia empírica antimicótica y anti-enterocócica no afectó el resultado.

Discusión
Este estudio observacional multicéntrico proporcionó información epidemiológica en pacientes críticos con infección intraabdominal. La entrada multicéntrica de casos secuenciales de infección intraabdominal ofrece una visión global de la combinación de casos de diferentes presentaciones de infección intraabdominal que requieren ingreso en la UCI o que ocurren dentro del marco de una estadía en la UCI.

A pesar de la heterogeneidad clínica, las características centrales de la infección intraabdominal son bastante genéricas, incluida la alteración anatómica y la infección polimicrobiana. Debido a la amplia variedad de infecciones intraabdominales, los datos se describieron de acuerdo con una nueva clasificación basada en el contexto de adquisición, la presencia de trastornos anatómicos y la gravedad de la enfermedad.

Independientemente del tipo de infección intraabdominal, la mortalidad fue mayor en los casos adquiridos en el hospital de inicio tardío con peritonitis difusa y shock séptico. Esta clasificación permite la comparación en un espectro de infecciones intraabdominales y podría usarse para incluir pacientes en futuros ensayos clínicos.
No hubo diferencias en la prevalencia de resistencia a los antimicrobianos en cultivos microbiológicos muestreados en infección adquirida en la comunidad versus infección de inicio temprano versus infección de hospital de inicio tardío.
Esto puede explicarse al menos en parte por la propagación de clones / genes de resistencia en la comunidad, como es el caso de Enterobacterales productores de BLEE o resistentes a carbapenem (anteriormente conocidos como Enterobacteriaceae). Este es sin duda el caso de las regiones de riesgo, como Europa del Este y Sudeste, Oriente Medio y América Latina, y coincide con los resultados de un estudio de prevalencia global sobre consumo y resistencia a los antimicrobianos.

Esto confirma la tendencia de que los factores de riesgo clásicos para la participación de la resistencia a los antimicrobianos están perdiendo valor predictivo como se ilustra en un estudio multicéntrico que informa la resistencia a los antimicrobianos en el 39% de las infecciones en pacientes sin un perfil de riesgo obvio como lo demuestra la exposición previa a antibióticos y / o la hospitalización .

Esta observación es muy relevante ya que podría enfatizar la necesidad de una terapia antimicrobiana de última línea en la infección adquirida en la comunidad en regiones seleccionadas. Teniendo en cuenta la ecología local junto con el perfil individual del paciente, la gravedad de la enfermedad sigue siendo esencial. Sin embargo, la resistencia a los antimicrobianos en los patógenos clave aislados en la infección intraabdominal no parece estar asociada con un aumento de la virulencia, ya que ocurrió a tasas similares en infección, sepsis y shock séptico.
La prevalencia general de enterococos fue del 26% y, por lo tanto, sustancialmente mayor como se informó anteriormente. Esta tendencia puede atribuirse a la aparición constante de enterococos en entornos de cuidados agudos o a la composición particular de una cohorte de pacientes exclusivamente críticos.
No se observaron diferencias en los regímenes antibacterianos empíricos según el contexto de adquisición de infección. La cobertura antipseudomonal se proporcionó por adelantado no solo en casos de inicio tardío, un supuesto factor de riesgo clásico para la infección resistente a los antimicrobianos, incluidas las cepas de P. aeruginosa, sino también en infecciones adquiridas en la comunidad o de inicio temprano en el hospital. Esto es probablemente provocado por un reflejo de seguridad en los médicos, para no perder ningún patógeno potencial, especialmente cepas de P. aeruginosa.
Por lo tanto, la estrategia antibiótica basada en factores de riesgo que aparece en todas las guías parece no implementarse en una gran muestra de infección intraabdominal en la vida real en la UCI, lo que refleja la respuesta a la gravedad.
Es tranquilizador que la gran mayoría de las infecciones intraabdominales en la UCI fueron abordadas por una intervención temprana de control de la fuente.
Se ha establecido que la cirugía debe realizarse después de la estabilización hemodinámica, pero sin embargo debe realizarse lo antes posible con el objetivo de controlar el daño [24]. La importancia de la fuente se evidencia por el aumento de la mortalidad entre pacientes con inflamación persistente o necesidad de intervención quirúrgica adicional.
La infección adquirida en el hospital de inicio tardío, la peritonitis difusa y el shock séptico se identificaron como factores de riesgo independientes para la mortalidad y confirman la solidez del nuevo sistema de clasificación para la estratificación del riesgo.

La resistencia a los antimicrobianos definida como bacterias gramnegativas MRSA, VRE, productoras de BLEE o resistentes a carbapenem se asoció independientemente con un aumento de la mortalidad.  Sorprendentemente, sin embargo, la definición más estricta de MRSA, VRE o bacterias Gram negativas resistentes difíciles de tratar no se asoció con una mayor mortalidad. Probablemente, la cohorte carecía de la potencia suficiente, ya que en solo 85 pacientes estaban involucrados Gram negativos difíciles de tratar frente a 341 bacterias Gram negativas productoras de BLEE o resistentes a carbapenem. No tenemos explicación para la asociación favorable con agentes anti-MRSA.
Esto difícilmente puede deberse a la actividad anti-MRSA como tal, ya que MRSA se aisló en solo 20 pacientes. La asociación ventajosa podría deberse a la actividad anti-enterococo de estos agentes. Sin embargo, la cobertura de enterococos como tal (que no necesariamente cubre MRSA) no se mantuvo en el modelo de regresión final que evalúa las relaciones con la mortalidad.

Por lo tanto, esta observación podría ser un hallazgo incidental. Por otro lado, la ausencia de una asociación entre la terapia antimicótica empírica y el resultado parece consistente con el hallazgo de otros estudios de cohortes y ensayos controlados aleatorios que no demostraron el efecto de la cobertura empírica de Candida y el resultado favorable.

Este estudio tiene limitaciones. Este es un estudio observacional de cohorte dispuesto a confundir. Algunas regiones geográficas están pobremente representadas y obstruyen resultados concluyentes. La evaluación del logro del control de la fuente sigue siendo una apreciación subjetiva realizada por el médico tratante; Dada la escala del estudio, no era factible establecer un panel independiente para la evaluación en profundidad del control de la fuente como se informó anteriormente. En la misma línea, dado el diseño del estudio observacional, no había un enfoque predefinido para el control de la fuente.
Además, con este documento, teníamos la intención de proporcionar una instantánea epidemiológica general. Por lo tanto, los análisis detallados específicos del país o de la enfermedad quedaron fuera del alcance de este informe. Finalmente, no pudimos informar la proporción de pacientes de la UCI con infección / sepsis intraabdominal ya que no se registró el número total de ingresos durante la inclusión de casos.

Conclusiones
Esta cohorte multinacional de pacientes de la UCI con infección intraabdominal reveló que la infección asociada a la atención médica de inicio tardío, la peritonitis difusa y la sepsis o el shock séptico son factores de riesgo independientes de mortalidad.

Por lo tanto, el establecimiento de la adquisición de infección, la alteración anatómica y la gravedad de la expresión de la enfermedad son características fenotípicas específicas de la enfermedad asociadas con el resultado, independientemente del tipo de infección intraabdominal.
La resistencia a los antimicrobianos es principalmente un problema de Gram-negativos y una preocupación particular en áreas geográficas específicas y se asocia con un peor resultado, como el fracaso del control de la fuente.


Comentario
Esta instantánea de la vida real de la epidemiología actual de las infecciones intraabdominales revela una proporción considerable de patógenos multirresistentes y una tasa de mortalidad aleccionadora del 24% al 34%, prácticamente sin cambios desde informes anteriores a pesar del control generalizado de la fuente y el antibiótico "demasiado inclusivo" terapia. Este estudio tampoco mostró beneficio de la cobertura empírica de enterococos u hongos.

Veinte errores comunes en la práctica clínica


  1. Todos los pacientes con niveles elevados de troponina en sangre han tenido un infarto de miocardio.

    Un valor elevado de troponina informa al médico que el paciente ha tenido una lesión miocárdica. Para llamar a esto lesión miocárdica, debe haber evidencia clínica de isquemia miocárdica. Hay muchas situaciones clínicas en las que hay lesiones de miocardio agudas o crónicas con isquemia no presente, y estas últimas lesiones no son infartos de miocardio.
     
  2. Todos los pacientes ingresados con diagnóstico de síndrome coronario agudo deben recibir oxígeno inspiratorio suplementario.

    Ahora hay varios estudios que han documentado el daño cuando un paciente con síndrome coronario agudo y saturación normal de oxígeno en la sangre arterial se coloca en oxígeno inspiratorio suplementario. Si la saturación de oxígeno arterial del paciente es inferior al 90%, entonces el oxígeno inspiratorio suplementario es apropiado.
     
  3. Todos los pacientes que se quejan de dolor de garganta y que tienen eritema y exudado en la faringe deben ser tratados con antibióticos para prevenir la fiebre reumática.

    La mayoría de los casos de faringitis son causados por una infección viral, incluidos muchos con exudado en las amígdalas o la faringe. La terapia con antibióticos en tal situación es una pérdida de dinero y puede alentar el crecimiento de bacterias resistentes a los antibióticos. Un cultivo de garganta es apropiado en pacientes con terapia antibiótica prescrita si los cultivos crecen Streptococcus pyogenes.
     
  4. Los pacientes cuyo dolor torácico se resuelve con nitroglicerina sublingual han tenido un episodio de angina secundario a enfermedad coronaria.

    Muchos pacientes con dolor en el pecho que no es secundario a isquemia miocárdica informarán la resolución del malestar con nitroglicerina sublingual. En algunos casos, este es el efecto placebo en el trabajo. El espasmo esofágico puede causar molestias que imitan la angina y pueden aliviarse con nitroglicerina sublingual.
     
  5. Los pacientes con eritema e hinchazón de la piel de la extremidad inferior distal tienen celulitis y deben recibir antibióticos.

    La insuficiencia venosa crónica es un imitador común de la celulitis y no responde a la terapia con antibióticos.
     
  6. Los pacientes hospitalizados y que reciben antibióticos por vía intravenosa por una infección deben permanecer en el hospital durante 1 día después de la transición a antibióticos orales.

    Los estudios han demostrado que es seguro enviar a los pacientes a casa para continuar la terapia con antibióticos por vía oral siempre que el paciente haya demostrado evidencia clínica y de laboratorio de que la infección se está resolviendo.6
     
  7. El dolor lumbar se trata mejor con reposo en cama y benzodiacepinas orales.

    Muchas maniobras físicas como la manipulación, el masaje y la acupuntura son tan efectivas como el reposo en cama y las benzodiacepinas para aliviar la tensión y la incomodidad de la espalda.
     
  8. Los pacientes con cirrosis alcohólica y un sangrado gastrointestinal superior con mayor frecuencia han tenido un sangrado varicoso.

    Esta no es una declaración verdadera. La causa más común de sangrado gastrointestinal en un paciente con cirrosis alcohólica es la gastritis.8
     
  9. Un ecocardiograma es esencial para realizar una evaluación cardiovascular preoperatoria para cirugía electiva o urgente.

    Las directrices del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) no recomiendan la ecocardiografía de detección para el riego quirúrgico. La historia clínica y el examen físico suelen ser suficientes para esta tarea.
     
  10. La antibioticoterapia profiláctica antes de una maniobra dental ya no es necesaria para ninguna afección cardíaca.

    Una serie de afecciones cardíacas de alto riesgo aún requieren antibióticos profilácticos antes del trabajo dental; un ejemplo es el paciente con una prótesis valvular cardíaca.
     
  11. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y una prueba elevada de creatinina en sangre mostrarán invariablemente un aumento en el valor de creatinina después de una diuresis vigorosa.

    A menudo ocurre lo contrario, y la creatinina cae, cuando el riñón congestionado, relacionado con el síndrome cardiorrenal, mejora en pacientes con insuficiencia cardíaca. La diuresis vigorosa mejorará la función renal.11
     
  12. Todos los pacientes que se desmayan deben someterse a estudios de ultrasonido de la carótida para buscar estenosis arteriales significativas.

    La mayoría de las causas del síncope están relacionadas con caídas repentinas de la presión arterial sistémica y no con una estenosis arterial de la circulación carotídea. Para que la enfermedad de la carótida cause síncope, ambas carótidas necesitarían una subperfundir al cerebro al mismo tiempo, lo que sería altamente improbable. Los médicos no tienen que hacer una prueba de ultrasonido de la carótida como parte de un estudio de síncope. El síncope (pérdida transitoria de la conciencia) suele ser una afección médica y rara vez es un trastorno neurológico primario12.
     
  13. Todos los pacientes con bacteriuria asintomática requieren tratamiento con antibióticos.

    Hay un uso excesivo de antibióticos en los Estados Unidos que está dando lugar a la aparición de resistencia a los antimicrobianos. Las pautas actuales de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) desalientan esta práctica, 13 excepto en circunstancias especiales.
     
  14. El reposo prolongado en cama es terapéutico para la mayoría de los pacientes hospitalizados con una variedad de enfermedades.

    El reposo prolongado en cama no es terapéutico para la mayoría de los pacientes hospitalizados con una variedad de enfermedades. La recuperación a menudo se retrasa, y existe un mayor riesgo de enfermedad venoembólica, úlceras de decúbito, depresión y descondicionamiento general.
     
  15. Es esencial que todos los pacientes hospitalizados tengan signos vitales determinados cada 4 horas.

    Nunca se ha demostrado que la determinación de los signos vitales cada 4 horas en la mayoría de los pacientes internos mejore los resultados clínicos y contribuye en gran medida a la insatisfacción del paciente con su curso hospitalario debido al insomnio.15
     
  16. Los pacientes que reciben un medicamento con estatinas no deben comer pomelo.

    Se ha informado que la ingestión de jugo de pomelo interactúa con algunos medicamentos, incluidas las estatinas al inhibir el CYP3A4 y el sistema de transporte de la glicoproteína p, que puede inhibir el metabolismo de las estatinas. Por ejemplo, la atorvastatina, la lovastatina y la simvastatina aumentan los niveles en sangre, pero solo con dosis altas de estatinas y, aun así, rara vez plantean un problema. Las estatinas alternativas que no están asociadas con la interacción de jugo de toronja y estatina incluyen fluvastatina y pravastatina. La ingestión concurrente de jugo de pomelon estatinas no debería representar un problema.
     
  17. Los pacientes con enfermedad hepática grave, edema periférico y ascitis deben ser tratados con dosis bajas de espironolactona para ayudar a controlar el exceso de retención de líquidos.

    La espironolactona ayuda a controlar el exceso de retención de líquidos y se puede usar en un amplio rango de dosis para lograr el máximo beneficio. Se puede usar una terapia de dosis alta, pero siempre esté atento a la hiperkalemia.
     
  18. Evite la administración de la vacuna contra la gripe en pacientes con antecedentes de alergia al huevo.

    Datos recientes sugerirían que un historial de alergia al huevo no prohíbe la vacunación contra la influenza anualmente. Esta premisa está respaldada por las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).18
     
  19. Las infecciones de la piel siempre deben cultivarse antes de comenzar la terapia con antibióticos.

    Las infecciones de la piel no necesitan ser cultivadas rutinariamente antes de comenzar la terapia con antibióticos porque la piel tiene una flora bacteriana normal que dificultaría la identificación de un organismo patógeno específico.
     
  20. Las contracciones ventriculares prematuras (extrasístoles) unifocales asintomáticas que se encuentran en el examen físico o la electrocardiografía siempre requieren tratamiento con terapia antiarrítmica.

    Las contracciones ventriculares prematuras se encuentran comúnmente en sujetos normales. En pacientes asintomáticos con contracciones ventriculares prematuras, no hay evidencia de que la terapia con terapia antiarrítmica tenga algún beneficio clínico para prolongar la vida de los pacientes. Con palpitaciones molestas relacionadas con contracciones ventriculares prematuras, el tratamiento con un bloqueador β-adrenérgico puede ser útil. En pacientes con frecuentes contracciones ventriculares prematuras, la terapia antiarrítmica puede ser útil para prevenir la miocardiopatía
The American Journal of Medicine Volume 133, Issue 1, January 2020, Pages 1-3 https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.06.045 Twenty Common Mistakes Made in Daily Clinical Practice