¿Por qué los médicos ya no tocan a los pacientes?



Habiendo tenido el privilegio de asistir a clínicas en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido casi todas las semanas desde marzo de este año, puedo decir honestamente que en ningún momento ningún médico, cirujano o anestesista ha completado algo que se aproxime a un examen físico. (Incluso tomar un historial médico ha sido un ejercicio asombrosamente superficial. Las enfermeras son más exhaustivas, aunque usan una lista de verificación).

Estas observaciones no pretenden ser críticas. Podría argumentar que, dado que mi "queja de presentación" no se refería al corazón, los pulmones, el abdomen o el sistema neurológico, un examen físico completo era innecesario. Pero como alguien que asistió a la escuela de medicina en la década de 1980, tenía la importancia de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación grabada en mi alma clínica emergente.

Las páginas y páginas de hallazgos que escribimos basados en extensas historias y exámenes físicos se conformaron a un patrón de detalles extraordinarios que se nos exhortó, de hecho se nos exigió que describiéramos. Pero no hoy. O, al menos, no en la práctica cotidiana de la medicina. El examen físico parece haberse convertido en un anacronismo, un vestigio remanente, de atención clínica.

¿Deberíamos llorar o celebrar la desaparición de la imposición de manos?
En muchos sentidos debemos alegrarnos. Me trasladaron por resonancia magnética con contraste y tomografías PET-CT, me sometieron a numerosos ECG, exámenes de ultrasonido y ecocardiogramas, me pincharon con agujas de biopsia y me senté en colas gigantes esperando que los tubos de ensayo se llenaran con mi sangre.

¿Quién necesita médicos?
La precisión de la medicina tecnológica moderna triunfa sobre cualquier cosa que nuestros sentidos humanos defectuosos puedan detectar. Los médicos que he visto han sido en su mayoría magníficos. Pero sus roles han sido extrañamente ambiguos. Uno prescinde rápidamente de las razones clínicas de nuestro encuentro, pasando a lamentaciones entretenidas y escandalosas sobre el manejo del hospital.

Otra es más fría, incluso helada, llamando (gritando) el nombre de un paciente en medio de la clínica. Se espera que el paciente siga al consultor como un estudiante malcriado de la escuela. Al entrar en la sala de la clínica, te sientas y luego ves una cara inexpresiva y bastante aterradora leer el informe de patología (o lo que sea) desde una computadora.

De una manera desarmadoramente directa, y sin una sombra de contacto visual, usted aprende si la última pieza de tejido extraída está libre o no de enfermedad. El consultor es impasible, inconmovible, ya que transmiten su destino. Y a través de todos estos intercambios, no hay contacto. De hecho, lo contrario. Separación absoluta Sin examen de manos. No hay búsqueda atenta de ganglios linfáticos agrandados. Sin sensación de pulso, radial, braquial, carotídeo u otro. No se mide la presión venosa yugular. Ninguna inspección o palpación del praecordium. No hay auscultación del corazón. Sin percusión o auscultación del tórax. Sin examen abdominal. Y el sistema nervioso puede simplemente no existir. He probado estas percepciones con amigos que todavía ven pacientes. Están sorprendidos de que yo esté sorprendido.
Evitar el contacto es una mala medicina.
Estoy tan cautivado como cualquier otro por las nuevas tecnologías médicas. Honro (de hecho, ahora dependo) el descubrimiento de nuevos medicamentos para controlar afecciones que antes no se podían tratar. Admiro los logros de los médicos en un entorno clínico cada vez más presionado. Pero un examen clínico no se trata solo de obtener evidencia para armar un diagnóstico diferencial. El examen clínico, y el lugar central de contacto en ese examen, se trata de fomentar una conexión física y mental entre el médico y el paciente.

El tacto significa la naturaleza humana de la situación en que se enfrentan el paciente y el médico. El tacto humaniza esa situación. El tacto genera confianza, tranquilidad y un sentido de comunión. El tacto se trata de fomentar un vínculo social de simpatía, compasión y ternura entre dos extraños. El tacto puede incluso transmitir la idea de supervivencia.




Margaret Atwood escribió en The Blind Assassin (2000): “El tacto llega antes que la vista, antes del discurso. Es el primer idioma y el último, y siempre dice la verdad”.

La impersonalización del encuentro clínico ha sido un grave revés para la medicina. La subestimación de la importancia del tacto niega la necesidad universal de conexión física en las relaciones humanas, de cualquier tipo. El tacto, expresado a través del examen físico, comunica comodidad y preocupación. El tacto fomenta la cooperación. Es hora de devolver el tacto a la medicina.

The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32280-9 Offline: Touch—the first language

Terapia antitrombótica después de angioplastia



La mayoría de los pacientes con fibrilación auricular (FA) y factores de riesgo de accidente cerebrovascular requieren anticoagulación oral (ACO) para prevenir la embolia cerebrovascular o sistémica.
Frecuentemente la FA coincide con la enfermedad de la arteria coronaria (CAD, por su sigla en inglés) y las anormalidades del flujo microcirculatorio, y muchos de estos pacientes se presentan con síndrome coronario agudo (SCA) o CAD estable que requiere intervención coronaria percutánea (ICP).
El régimen de tratamiento antitrombótico óptimo para pacientes con FA sometidos a ICP es un enigma clínico.
Se recomienda la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) para reducir el riesgo de complicaciones isquémicas en pacientes sometidos a ICP y la combinación de ACO con DAPT, una estrategia generalmente llamada terapia antitrombótica triple (TAT), aumenta los riesgos de sangrado en comparación con el uso de ACO o DAPT solo. Por lo tanto, la investigación se ha centrado en elegir una estrategia de tratamiento que proporcione el equilibrio óptimo entre los casos de isquemia y hemorragia.

La evidencia extensa ha demostrado que, en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK), los anticoagulantes orales que no son AVK (es decir, los llamados nuevos anticoagulantes orales, NACO), incluidos dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán, disminuyen el riesgo de hemorragia en pacientes con FA, y los ensayos más recientes han investigado la seguridad de la terapia antitrombótica doble (DAT) que consiste en un ACO más un inhibidor de P2Y12 en comparación con TAT en el contexto de pacientes con FA que se someten a ICP o con SCA.

Realizamos un metanálisis de ensayos aleatorios basados en NACO que compararon DAT versus TAT en pacientes con FA e ICP o SCA.

Métodos
Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis utilizando PubMed para buscar ensayos clínicos aleatorios basados en anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO) que comparen DAT frente a TAT en pacientes con FA sometidos a ICP. Se incluyeron cuatro ensayos (ENTRUST-AF-PCI, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, y AUGUSTUS) que abarcaban 10 234 pacientes (DAT = 5496 versus TAT = 4738).

El criterio de valoración primario de sangrado de seguridad se definió como el sangrado mayor de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) o sangrado no mayor clínicamente relevante (CRNMB) en el seguimiento más largo disponible (entre 6 y 14 meses). Los resultados de seguridad secundarios incluyeron puntos finales de sangrado según diversas definiciones.

Los puntos finales de eficacia secundarios incluyeron la muerte por todas las causas; muerte cardiovascular; eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE); infarto de miocardio; accidente cerebrovascular; y trombosis del stent.


Resultados
El criterio de valoración de seguridad primario (sangrado no mayor importante clínicamente relevante o ISTH) fue significativamente menor con DAT en comparación con TAT [razón de riesgo (RR) 0,66, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,56–0,78; P  <0,0001; I 2  = 69%], que fue consistente en todas las definiciones de hemorragia disponibles.

Este beneficio fue contrarrestado por un aumento significativo de la trombosis del stent (RR 1.59, IC 95% 1.01–2.50; P  = 0.04; I 2 = 0%) y una tendencia hacia un mayor riesgo de infarto de miocardio con DAT.

No hubo diferencias significativas en todas las causas y muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular y eventos cardiovasculares adversos mayores. La comparación de DAT basado en NACO versus antagonista de la vitamina K (AVK) -TAT arrojó resultados consistentes y una reducción significativa de la hemorragia intracraneal (RR 0,33; IC del 95%: 0,17 a 0,65; P  = 0,001; I 2  = 0%).


Discusión
La presente revisión sistemática y metaanálisis de todos los grandes estudios de NACO internacionales planificados y ejecutados hasta ahora examinaron el papel de DAT frente a TAT en 10.234 pacientes con FA y pacientes sometidos a ICP o con SCA. Nuestros principales hallazgos se pueden resumir de la siguiente manera:
• La terapia antitrombótica doble, en comparación con el TAT, redujo significativamente el mayor y el CRNMB, pero solo el DAT basado en NACO se asoció con una disminución significativa de la hemorragia intracraneal.
• La terapia antitrombótica doble se asoció con tasas similares de MACE, muerte por todas las causas o cardiovasculares y accidente cerebrovascular en comparación con TAT; sin embargo, aumentó el riesgo de infarto de miocardio y trombosis del stent, con un límite estadístico y un efecto significativo, respectivamente.

Se han evaluado cuatro NACO en estudios comparativos contra AVK en pacientes con FA y un análisis agrupado mostró menores riesgos de hemorragia, incluidos episodios intracraneales pero no gastrointestinales, así como riesgos tromboembólicos y de mortalidad asociados con el primero en comparación con el segundo.

Cuando se evaluaron por separado, cada uno de estos cuatro estudios mostró evidencia de menores riesgos de sangrado en el grupo DAT, sin una aparente compensación por los eventos isquémicos.

Sin embargo, los eventos isquémicos, tanto cerebrovasculares como cardíacos, son aproximadamente 10 veces menos frecuentes en la práctica contemporánea en comparación con los casos de hemorragia que se capturaron en el punto final primario de estos estudios.

Como resultado, cada uno de estos estudios individuales tiene poco poder para detectar una diferencia clínicamente significativa en los eventos isquémicos cardíacos o cerebrovasculares entre las estrategias de tratamiento.
Incluso en un metanálisis previo, que incluía solo dos de los cuatro estudios NACO disponibles, el límite superior del IC del 95% implica un riesgo dos veces mayor de infarto de miocardio con DAT en comparación con TAT.
Nuestro metaanálisis, al menos parcialmente, supera este problema; incluye todos los ensayos NACO FA/ICP o SCA multinacionales planificados y ejecutados hasta ahora y se basa en aproximadamente el doble de eventos en comparación con el anterior, en particular para puntos finales isquémicos individuales como infarto de miocardio y trombosis del stent o el punto final de seguridad clave de sangrado intracraneal.

Nuestro análisis actual confirma hallazgos anteriores sobre la ventaja de DAT sobre TAT con respecto a las complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, este es el primer análisis agrupado que muestra una disminución significativa de la hemorragia intracraneal con DAT en comparación con TAT. Este efecto parece provenir principalmente (si no exclusivamente) de la comparación de NACO versus AVK.

Un segundo hallazgo novedoso y clínicamente relevante de nuestro metanálisis es la observación de que el beneficio hemorrágico asociado con DAT viene con una compensación de eventos isquémicos cardíacos, pero no cerebrovasculares. Este hallazgo conlleva implicaciones clínicas y fisiopatológicas relevantes y refuerza la noción de que la selección inicial entre TAT o DAT y/o el momento óptimo para la interrupción de la aspirina después de la invención o el SCA debe individualizarse.
Este análisis destaca el concepto de que los riesgos individuales de hemorragia e infarto de miocardio influyen en la relación riesgo/beneficio general de cada estrategia terapéutica y deben tenerse en cuenta, en lugar de proporcionar una herramienta de decisión específica para seleccionar entre DAT o TAT.

Limitaciones del estudio
Este es un metanálisis de datos agregados, pero los datos de pacientes individuales no están disponibles públicamente en ese momento, por lo tanto, los análisis de subgrupos que exploran subconjuntos específicos de pacientes o el papel de diferentes variables en los ensayos es altamente deseable.
La definición de trombosis del stent implementada no fue completamente uniforme entre los ensayos. Además, al ser un metanálisis a nivel de estudio, no tenemos datos sobre el momento de ocurrencia de ST.
Finalmente, no los autores no pudieron realizar un análisis secundario en pacientes solo con ICP porque los datos completos de resultado de AUGUSTUS en esta población aún no están disponibles; sin embargo, no creen que esto pueda afectar las preocupaciones planteadas por el aumento de trombosis del stent, más bien la dilución debida a los pacientes con SCA debería, según los autores, reforzar la precaución hacia este mayor riesgo relacionado con DAT.

Conclusión
En comparación con la terapia antitrombótica triple, la terapia antitrombótica doble -particularmente cuando se basa en NACO- se asocia con una reducción de las complicaciones hemorrágicas, incluidas las hemorragias graves e intracraneales. Sin embargo, este beneficio se ve contrarrestado por un mayor riesgo de eventos isquémicos, principalmente relacionados con la trombosis del stent.

 G. Gargiulo, A. Goette, J. Tijsse y colaboradores European Heart Journal, Vol 40, Num 46, 7 de dic de 2019, p. 3757–3767