Hipoxemia y mortalidad en pacientes con COVID-19



Introducción

El brote de la enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en una pandemia y afecta a la infraestructura médica, personal y de recursos en gran parte de Europa, Oriente Medio y América del Norte, con consecuencias significativas para el manejo clínico, incluido el racionamiento de la atención.

Las estadísticas contemporáneas indican que el 14% de los casos de neumonía asociada al COVID-19 son graves, y que el 5% de los pacientes infectados requieren cuidados intensivos.

Las tasas de mortalidad en pacientes graves y en estado crítico son asombrosas, y la enfermedad es mortal en casi dos tercios de ellos.

Dada la limitada disponibilidad de recursos para los cuidados críticos, es imprescindible identificar predictores de supervivencia simples pero confiables para los pacientes con enfermedad por COVID-19, cuya gravedad es al menos moderada. Por lo tanto, se busca identificar y comparar valores predictivos diferenciales de demografía, clínica y mediciones de laboratorio en pacientes COVID-19 de moderados a críticos de Wuhan, China.

Dado que COVID-19 ataca principalmente al sistema respiratorio, probablemente las mediciones que reflejan la función respiratoria estén relacionadas con los resultados, particularmente si la enfermedad es rápidamente progresiva. Por lo tanto, como biomarcadores pronósticos potenciales, los autores se han centrado sobre todo en la disnea y la oxigenación sistémica.

Objetivo

Identificar marcadores relacionados con la muerte hospitalaria en pacientes con neumonía asociada a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo de 140 pacientes con neumonía asociada al COVID-19 moderada a crítica, que requirieron suplementación de O2, y que fueron internados en el Union Hospital de Wuhan entre el 28 de enero y el 28 de febrero de 2020 y hasta el 13 de marzo de 2020 en China.

Como predictores de mortalidad hospitalaria en el análisis de supervivencia se probaron la saturación de oxígeno (SpO2) y otras medidas se mortalidad.

Resultados
  • De los 140 pacientes con neumonía asociada al COVID-19, el 51,4% eran hombres, con un edad media de 60 años.
     
  • Los pacientes con una SpO2 ≤90% eran mayores, con predominancia masculina, más propensos a ser hipertensos y presentar disnea que aquellos con una SpO2 >90%.
     
  • Durante la hospitalización fallecieron 36 pacientes (25,7%), después de una mediana de seguimiento de 14 días.
     
  • Los niveles SpO2 más elevados después de la suplementación de O2 se asociaron con menor mortalidad, independientemente de la edad y el sexo.
     
  • El punto de corte para la SpO2 de 90,5% arrojó una sensibilidad del 84,6% y una especificidad del 97,2% para la predicción de la supervivencia.
     
  • La disnea también se asoció independientemente con la muerte en el análisis multivariable.
Discusión

Los datos obtenidos proporcionan información sobre los factores de riesgo de mortalidad en una muestra relativamente grande de pacientes con neumonía asociada al COVID-19, entre moderada y crítica. Acorde con informes previos, estos datos confirman que la edad, el sexo, las comorbilidades y los biomarcadores inflamatorios se asocian con la mortalidad.

Por otra parte, los hallazgos novedosos y clínicamente importantes asociados con la muerte en forma independiente son dos muy simples y fácilmente evaluables:

  1. Disnea
  2. Hipoxemia (SpO2 ≤90% a pesar de la suplementación con O2.

La pandemia de COVID-19 se está extendiendo por Europa y Oriente Medio y actualmente amenaza a América del Norte. El conocimiento de las presentaciones clínicas y las estrategias para el manejo óptimo están evolucionando rápidamente y se basan principalmente en las experiencias con pacientes chinos del epicentro de la enfermedad, Wuhan, China.

La primeras experiencias en Wuhan y luego en todo el mundo, sugieren que la progresión rápida y potencialmente mortal de la enfermedad, más la necesidad de medidas de apoyo intensas, tienen el potencial de colapsar rápidamente al hospital y otros recursos médicos.

La elevada mortalidad de los pacientes con enfermedades más graves también sugiere que muchos de los pacientes mueren a pesar de recibir cuidados intensivos. Se requieren medidas para informar mejor las decisiones con respecto a la asignación de recursos de atención, en especial en aquellas situaciones que requieren estrategias de triaje y racionamiento de la atención.

Los autores hallaron que la disnea, un síntoma fácil de evaluar, se asocia con la muerte en pacientes con neumonía asociada al COVID-19, independientemente de la edad y el sexo.

Sin embargo, una medición clínica de fácil realización es la SpO2 ≤90%, a pesar de la suplementación con O2, lo que representa un factor de riesgo más sólido para los resultados fatales; de hecho, dicen los autores “esta medida es el predictor más poderoso de las múltiples medidas que obtuvimos, incluyendo la demografía más estándar y las medidas inflamatorias informadas en estudios anteriores.”

“Nuestros hallazgos sobre el importante valor pronóstico de la disnea y la hipoxemia para pacientes hospitalizados con neumonía asociada al COVID-19 justifican aplicar estrategias de puntaje estándar para estimar el riesgo y guiar el tratamiento, incluso en esta población de pacientes, como la Escala CURB-65, el Pneumonia Severity Index (Índice de Gravedad de la Neumonía) y la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Evaluación de la Fisiología Aguda y la Salud Crónica II).” En el futuro, acotan, se necesitarán estudios que evalúen la importancia pronóstica de modelos de neumonía asociada al COVID-19.

Es importante tener en cuenta que el análisis exploratorio de subgrupos en pacientes ≥80 años, cuya mortalidad se sabe que es especialmente elevada (69,2% en el presente estudio), reveló que todos los pacientes con una SpO2 >90% (n = 3) sobrevivieron.

Aunque estos resultados deben ser interpretados con precaución dado el pequeño tamaño de la muestra y los posibles efectos de confusión de la edad, pueden ser especialmente relevantes, considerando el acceso limitado a la atención en áreas abrumadas por los casos de COVID-19, con la posibilidad de utilizar la edad avanzada como criterio de clasificación para priorizar la atención.

Como la hipoxemia grave se asoció con una elevación pronunciada de los marcadores inflamatorios (recuentos de glóbulos blancos más elevados, recuentos de neutrófilos, dímero D y PCR), la inflamación aguda del sistema respiratorio, causada por virus respiratorios y/o infección bacteriana secundaria, pueden ser mecánicamente responsables de la lesión pulmonar significativa y, por lo tanto, de la hipoxemia persistente.

Si la atenuación temprana de la respuesta inflamatoria de la enfermedad mejorara la oxigenación, es posible que pudiera mejorarse la supervivencia.

Los autores reconocen que el estudio tiene limitaciones. Menos del 6% tenían RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) negativa para la infección, a pesar de una elevada probabilidad clínica de neumonía asociada a COVID-19, según la evaluación clínica y radiográfica y la exposición epidemiológica.

Como la proporción de casos no confirmados son consistentes con los datos de sensibilidad de las pruebas de RT-PCR para COVID-19 informados, los autores suponen que fueron resultados negativos falsos.

“La solidez de nuestros hallazgos está respaldada por los resultados de un análisis de sensibilidad que muestra que la disnea y la SpO2 ≤90% permanecieron independientemente asociadas con la mortalidad en la muestra, incluidos solo pacientes con COVID-19 confirmado por la prueba de RT-PCR.”

“En segundo lugar, estos datos fueron adquiridos en situaciones de emergencia que operan bajo condiciones de crisis, como en muchos otros estudios contemporáneos de Wuhan.

Por lo tanto la integridad del registro de datos, en particular al momento de la admisión, fue menos que óptima.” Y dan como ejemplo: mientras que la administración de suplemento de O2 al ingreso tuvo como objetivo lograr una SpO2 ≥95%, la cantidad específica de suplemento de O2 que se administró a cada paciente al ingreso no fue registrada. Por lo tanto, dicen, “no podemos incorporar comparaciones de la administración de concentraciones de O2 inspirado en nuestros análisis.”

Del mismo modo, los autores reconocen que la disnea tiene la limitación inherente de la subjetividad y no hay datos consistentes relacionados con la gravedad de la disnea.

Por otro lado, no constaban en los registros el tiempo de intubación/ flujo elevado de O2, el tiempo de ventilación mecánica y los cambios en la SpO2 durante la hospitalización. El impacto de estas variables en los resultados en pacientes con COVID-19 pone de relieve la importancia de mayor investigación.

Conclusiones

Se reportaron pacientes con infección por COVID-19 moderada a crítica, con una SpO2 >90% que recibieron suplementos de O2, con una probabilidad muy elevada de supervivencia.

Por lo tanto, estos pacientes deben recibir la máxima atención de apoyo durante la enfermedad aguda, sobre todo los pacientes con una SpO2 <90% a pesar de la suplementación con O2, ya que tienen un riesgo particularmente elevado de mortalidad, con mayor probabilidad de beneficiarse con tratamientos experimentales, como los fármacos en investigación y las terapia con anticuerpos.

Autor/a: Jiang Xie, Naima Covassin, Zhengyang Fan, , Prachi Singh, Wei Gao y col.  Mayo Clinic Proceedings Abril 2020.


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