Complicaciones postoperatorias y muerte en niños aparentemente sanos




Antecedentes

Se establece que los pacientes afroamericanos (AA) tienen peores resultados quirúrgicos en comparación con el promedio de sus pares blancos. La presunción predominante es que estas disparidades operan dentro del contexto de una mayor carga de comorbilidad preoperatoria entre los pacientes afroamericanos (AA). No se ha investigado previamente si estas diferencias raciales en los resultados existen entre niños aparentemente sanos (tradicionalmente se espera que tengan un bajo riesgo de complicaciones posquirúrgicas).

Que la carga de comorbilidad preoperatoria está fuertemente asociada con la morbilidad y mortalidad postoperatorias está bien establecido. En general, también se supone que lo contrario es cierto dado el supuesto generalizado de que los pacientes relativamente sanos tienen un bajo riesgo de complicaciones postoperatorias.

Sin embargo, en datos recientes entre adultos, se sugirió que la mortalidad y la morbilidad postoperatorias ocurren incluso en el contexto de una baja carga de comorbilidad preoperatoria. Hasta la fecha, se desconoce si las tendencias y asociaciones observadas en la cohorte quirúrgica de adultos persisten en la población quirúrgica pediátrica. La mayoría de los estudios sobre mortalidad postoperatoria pediátrica han incluido una mezcla de niños con diversas cargas de comorbilidad basales.

La incidencia informada de muerte que ocurre dentro de los 30 días de un procedimiento quirúrgico de estos estudios puede variar de 0.1% a 15%. Necesitamos entender la incidencia de mortalidad y morbilidad postoperatorias entre los niños que tienen enfermedad sistémica leve al momento de cirugía que se espera que sobreviva sin complicaciones.

> Lo que se conoce sobre el tema

Las diferencias raciales en los resultados postoperatorios entre pacientes blancos y afroamericanos se han atribuido principalmente a una mayor carga de comorbilidad de referencia (preoperatoria) entre estos últimos.

Lo que agrega este estudio

Incluso entre los niños aparentemente sanos, ser afroamericano en relación con ser blanco se asoció con un riesgo tres veces mayor de muerte postoperatoria y complicaciones. Los esfuerzos para reducir estas disparidades raciales deberían ir más allá de la variación racial en la carga de comorbilidad preoperatoria.

Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo analizando el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica - Base de datos pediátrica de 2012 a 2017 e identificando a los niños que se sometieron a operaciones hospitalarias y se les asignó el estado físico 1 o 2 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos.

Utilizamos regresión logística univariable y ajustada al riesgo para estimar los odds ratios y sus intervalos de confianza (IC) del 95% de los resultados posquirúrgicos comparando AA con niños blancos.

Resultados

Entre 172,549 niños aparentemente sanos, la incidencia de mortalidad a los 30 días, complicaciones postoperatorias y eventos adversos graves fueron 0.02%, 13.9% y 5.7%, respectivamente.

En comparación con sus pares blancos, los niños afroamericanos (AA) tenían 3,43 veces más probabilidades de morir dentro de los 30 días posteriores a la cirugía (odds ratio: 3,43; IC del 95%: 1,73 a 6,79).

En comparación con ser blanco, ser afroamericanos tenía 18% de probabilidades relativamente mayores de desarrollar complicaciones postoperatorias (odds ratio: 1,18; IC del 95%: 1,13-1,23) y 7% de probabilidades relativamente más altas de desarrollar eventos adversos graves (odds ratio: 1,07; IC del 95%: 1.01–1.14).

Discusión

Examinamos la asociación de la raza con las complicaciones postoperatorias y la mortalidad a los 30 días en aparentemente niños sanos (ASA 1 o 2) sometidos a cirugía hospitalaria de 2012 a 2017. Nuestros análisis revelaron que incluso entre los niños considerados aparentemente sanos, los niños afroamericanos (AA) tenían un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y mortalidad en comparación con sus pares blancos. Específicamente, el riesgo de mortalidad postoperatoria para niños afroamericanos (AA) aparentemente sanos fue ∼3,5 veces mayor que para sus pares blancos.

A pesar de las mejoras continuas en la atención quirúrgica y la aparente rareza de la mortalidad posquirúrgica, las disparidades raciales y étnicas en la morbilidad y mortalidad postoperatorias siguen siendo significativas y persistentes.

Que los pacientes afroamericanos (AA) tengan peores resultados de salud que sus pares blancos no es novedoso. Varios investigadores han demostrado que los pacientes afroamericanos de todos los grupos de edad tienen más probabilidades de sufrir complicaciones posquirúrgicas y morir después de la cirugía que sus pares blancos.

 Varios mecanismos putativos, como la pobreza, la falta de acceso a la atención médica y otros recursos, la predisposición biológica y una mayor carga de comorbilidad preoperatoria entre AA se han utilizado para explicar la disparidad racial observada con frecuencia en los resultados de la atención médica.

Nuestros hallazgos son distintivos porque los resultados de la cirugía hospitalaria entre pacientes aparentemente sanos (ASA 1 o 2) rara vez se han descrito, y nuestro estudio es el primero utilizado para evaluar el impacto de la raza en los resultados posquirúrgicos en niños aparentemente sanos.

En un estudio reciente de una gran cohorte de adultos (estado ASA 1 o 2) que se sometieron a diversos procedimientos quirúrgicos no cardíacos, la mortalidad general a los 30 días era baja (0,7%). Nuestros hallazgos confirman y amplían este estudio anterior de una cohorte quirúrgica de adultos.

Encontramos que las tasas de mortalidad y complicaciones postoperatorias a los 30 días fueron igualmente bajas en nuestra cohorte de estudio. Sin embargo, los niños afroamericanos todavía tenían un riesgo tres veces mayor de muerte postoperatoria a pesar de ser una cohorte relativamente saludable de niños con una baja carga de comorbilidad preoperatoria. Esto tiene serias implicaciones para la atención perioperatoria de los niños afroamericanos porque nuestros análisis sugieren que la carga de comorbilidad preoperatoria solo puede explicar en parte la disparidad racial en los resultados posquirúrgicos en los niños.

También descubrimos que cualquiera de nuestras complicaciones postoperatorias definidas tenía más probabilidades de ocurrir en niños afroamericanos. Esto es consistente con informes previos en los que otros investigadores indican que los pacientes afroamericanos (AA) son significativamente más propensos a desarrollar complicaciones posquirúrgicas.

Aunque los mecanismos subyacentes a la disparidad racial en las complicaciones postoperatorias y la mortalidad siguen siendo en gran medida especulativos y basados en hipótesis, se sugiere en nuestro estudio que las complicaciones ocurren incluso en pacientes quirúrgicos aparentemente sanos y afroamericanos están en clara desventaja.

Un posible mecanismo para las tasas de mortalidad excesiva entre los niños afroamericanos puede ser la mayor probabilidad de eventos adversos serios (SAE) dado que estas complicaciones postoperatorias a menudo están fuertemente asociadas con la mortalidad postoperatoria. Los esfuerzos para reducir las complicaciones postoperatorias deberían ayudar a reducir la mortalidad posquirúrgica general, especialmente entre los niños afroamericanos.

Las investigaciones futuras sobre por qué ocurren las complicaciones y si existen diferencias raciales en la supervivencia después de complicaciones postoperatorias importantes pueden proporcionar algunas ideas sobre las diferencias raciales generalizadas en las complicaciones posquirúrgicas y la mortalidad en los niños.

Se han propuesto varios otros mecanismos putativos para las disparidades raciales en los resultados de la atención médica en estudios anteriores. En estos estudios, los autores identificaron la comunicación médico-paciente, el sesgo del proveedor de atención médica, la asignación de recursos, los ingresos del hogar y el acceso a atención especializada como factores importantes que influyen en los resultados quirúrgicos.

Aunque nuestro informe se basa en niños aparentemente sanos, también es posible que existan diferencias en la presentación fenotípica de la enfermedad quirúrgica. En cualquier caso, la disparidad racial en los resultados de la atención médica es un desafío multifactorial que abarca la interfaz de los factores del paciente, la dinámica familiar, los determinantes sociales, los factores del proveedor de atención médica y las variables hospitalarias. Para ser efectivos, los esfuerzos para reducir la disparidad en los resultados de salud (incluida la morbilidad y mortalidad posquirúrgicas) deberán ser múltiples.

Conclusiones

En este estudio de niños aparentemente sanos (ASA 1 o 2) que se sometieron a cirugías no cardíacas como pacientes hospitalizados, las complicaciones posquirúrgicas y las tasas de mortalidad eran bajas. Sin embargo, ser afroamericano (AA) se asoció significativamente con mayores tasas de complicaciones postoperatorias y mortalidad.

Estos resultados pueden ayudar a guiar las discusiones preoperatorias sobre los riesgos y pueden guiar a los autores de futuros estudios para dilucidar los mecanismos subyacentes a las diferencias raciales en los resultados posquirúrgicos en los niños.

Sin embargo, debemos advertir que los resultados de los análisis actuales no establecen la causalidad entre la raza y las complicaciones o mortalidad posquirúrgicas. Más bien, en este estudio, destacamos la fuerte asociación entre la categoría racial y la morbilidad y mortalidad postoperatorias en niños aparentemente sanos afroamericanos (AA) y blancos.

Nafiu OO, Mpody C, Kim SS, et al. Race https://pediatrics.aappublications.org/content/146/2/e20194113


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